南京市和苏州市5家综合医院医生多点执业意愿及其影响因素

唐立健 杨旭彬 王长青

1南京医科大学医政学院，南京，211166；2南京中医药大学中医药文献研究所，南京，210023

2014年原国家卫计委等部门联合印发《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》，放宽了对临床、口腔和中医类别医师的注册限制条件。2015年江苏省卫计委出台《江苏省医师多点执业管理办法》，针对医师多点执业注册管理、执行规则和监督管理等作出详细规定。但总体来看大部分医院和医生处于观望状态，医师多点执业呈现出“叫好不叫座”的尴尬局面[1]。医生作为多点执业的主体，其多点执业意愿直接影响这一政策能否顺利推进。本研究以综合医院医生为研究对象，全面分析其多点执业意愿和影响因素，并针对医师多点执业政策的推进提出建议。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

采取方便抽样法，在江苏省南京市和苏州市选取5家三级综合医院开展调查，其中南京市医院4家，苏州市医院1家；公立医院4家，私立医院1家。将内科、外科、妇产科和儿科等临床科室的医生作为调查对象，所调查医生均取得执业医师资格。共发放430份问卷，回收有效问卷392份，有效回收率为98.2%。

1.2 研究方法

参考相关文献[2-3]，根据研究目的设计调查表，调查内容主要包括：①个人基本信息：性别、文化程度、职称、工作年限、收入满意情况等；②医师多点执业意愿：相关政策了解程度、是否愿意多点执业及其原因、多点执业类型选择与主要顾虑、多点执业机构选择意愿、多点执业中在乎的方面和期望等。

1.3 统计学方法

利用SPSS 20.0对数据进行统计处理，应用频数和率描述医生多点执业意愿和执业类型选择及其原因、在乎的方面和期望等，应用卡方检验和logistic回归分析医生多点执业意愿和执业类型选择的影响因素，P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

调查对象中，男性224人(57.14%)，女性168人(42.86%)；本科161人(41.07%)，硕士154人(39.29%)，博士77人(19.64%)；未定职称34人(8.67%)，初级职称139人(35.46%)，中级职称118人(30.10%)，副高76人(19.39%)，正高25人(6.38%)；收入满意度为满意的65人(16.58%)，一般173人(44.13%)，不满意154人(39.29%)。

2.2 医生多点执业意愿

被调查医生对医师多点执业相关政策了解一点和了解的比例分别为44.90%和18.37%，不了解的比例为36.73%。对于是否愿意开展多点执业，345人表示愿意，占比88.01%。应用卡方检验对不同特征医生的多点执业意愿进行分析，结果显示，相关政策了解程度和所属医院性质的分析结果有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 不同特征医生的多点执业意愿分析

应用非条件logistic逐步回归法进行多因素分析，以是否愿意多点执业作为因变量，自变量引入相关政策了解程度和所属医院性质(入=0.05，出=0.10)。结果显示，不同属性医院的医生其多点执业意愿的差异具有统计学意义(P<0.05)，相比公立医院，私立医院的医生愿意开展多点执业的比例更高一些，见表2。

表2 医师多点执业意愿的logistic逐步回归分析

2.3 未开展或不愿意开展多点执业的主要原因

调查显示，仅有6人表示已开展医师多点执业，占1.53%。在不愿意开展多点执业的原因中，工作繁忙、不感兴趣和担心影响职业发展居前3位；愿意但未开展的原因中，医院未实施该政策、工作繁忙和不符合条件要求居前3位。见表3。

表3 医生未开展或不愿意开展多点执业的最主要原因

2.4 医生多点执业类型选择与顾虑

对于多点执业的类型，327人表示更倾向于作为“单位人”开展多点执业，即不脱离原有单位，与其他医疗机构签订执业协议，占83.42%；65人倾向于以“社会人”身份开展多点执业，即脱离原有单位，同时与多家医疗机构签约，占16.58%。应用卡方检验对不同特征医生的多点执业类型选择进行分析，结果显示，性别和收入满意度的分析结果有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 不同特征医生的多点执业类型选择

应用非条件logistic逐步回归法进行多因素分析，以医生多点执业类型作为因变量，自变量引入性别和收入满意度(入=0.05，出=0.10)。统计结果显示，不同性别和收入满意度的医生其多点执业类型选择的差异具有统计学意义(P<0.05)，其中男性、收入满意度低的医生选择以“社会人”身份开展多点执业的比例更高一些，见表5。

表5 医生多点执业类型选择的logistic逐步回归分析

如果以“社会人”身份开展多点执业，医生顾虑合法权益难以保障、如果发生医疗纠纷感觉孤立无助、医疗责任保险不完善和缺乏归属感的比例较高，均在30.00%以上，见表6。

表6 医生以“社会人”身份开展多点执业的主要顾虑

2.5 对医师多点执业机构的选择意愿

希望执业的其他医疗机构类型中，三级和二级公立医疗机构的选择比例较高，分别为48.72%和46.17%；选择社区卫生服务中心的比例高于乡镇卫生院，分别为30.87%和15.82%；选择民营医疗机构的比例明显低于公立医疗机构，其中三级、二级和一级民营医疗机构的选择比例分别为22.19%、14.03%和7.65%。对于执业医疗机构的数量，被调查医生选择1家、2家、3家和4家及以上的比例分别为15.31%、56.38%、24.23%和4.08%。

2.6 医生在多点执业中在乎的方面和期望

工作负荷适当、经济收入合理增长和体现自身价值位居多点执业中最在乎的方面前3位，选择比例分别为31.89%、26.27%和16.84%，另外选择有利于职业发展、个人能力提升和医疗条件保障的比例分别为11.73%、5.10%和5.10%。在医师多点执业最低职称要求方面，选择住院医师、主治医师、副主任医师和主任医师的比例分别为22.25%、45.01%、20.21%和2.81%，还有9.72%的人员认为获得医师执业资格即可。对于多点执业的报酬方式选择上，按工资比例占7.40%，按劳动量占46.17%，按劳动时间占12.24%，与所执业医院协商占33.42%，其他占0.77%。

注：本调查问题选择不超过3项。

3 讨论

3.1 医生开展多点执业的意愿总体较强，但存在多方面制约因素

实施医师多点执业政策，不仅有利于提高居民生病就医的便捷性，同时可提升医生的合理性收入和职业发展空间[4]。多点执业对医生具有较强吸引力，88.01%的医生表示愿意开展多点执业，多点执业意愿总体较强。医生多点执业意愿影响因素分析结果显示，私立综合医院的医生愿意开展多点执业的比例明显高于公立综合医院。私立医院管理机制相对比较灵活，医生没有人员编制上的束缚，同时年轻医生所占比重较多，通过开展多点执业不仅可丰富临床诊疗经验和提升业务水平，同时还能增加经济收入。

虽然医生多点执业意愿较强，但实际开展多点执业的医生数量非常少，未开展原因主要包括以下几方面。①多点执业时间难以保证。在不愿意开展多点执业的原因中，工作繁忙居于首位。由于综合医院就诊患者很多，医生的日常诊疗工作非常忙碌，总体工作负担比较重，很难有更多时间到其他医疗机构开展执业。②医生所在医院支持度比较低。医师多点执业对第一执业医院会产生一些负面影响，如人员管理难度大、人员不足影响工作全面开展、患者流失减少经济收益等[5]，会降低综合医院对该项政策支持的积极性。医生作为医院职工也存在一些顾虑，如果单位管理者不支持就会选择放弃多点执业。③医师多点执业条件限制。《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》明确提出多点执业医师应具有中级及以上专业职称，并且在同一专业的工作时间不少于5年。这导致部分医生虽然有多点执业意愿，但由于不满足条件无法付诸实际。④担心职业发展受到影响。目前专业技术职称主要由医生所在医院负责评聘，考核内容涵盖医疗、教学和科研等维度，医生开展多点执业可能没有更多精力用于教研工作，有人员担心多点执业会影响其职称晋升从而限制今后的职业发展。⑤相关配套政策不完善。医师多点执业还涉及到一些政策问题尚需解决，如医生与各执业医疗机构的劳动关系以及承担的工作职责；医疗责任险不健全，医生在其他医疗机构执业时一旦发生医疗差错，医疗责任如何合理划分等[6]。

3.2 医生更倾向于作为“单位人”多点执业

美国、英国、德国等国家部分医师以“社会人”身份在多家医院开展执业，与执业医院之间无行政隶属关系[7-8]。而我国医师执业方式属于“单位人”执业类型，即医生受聘于医院，人事、劳资、社会保险等均在所属单位。从多点执业类型的选择来看，80%以上被调查医生更倾向于作为“单位人”开展多点执业，这与我国长期以来实施的医师执业制度有关，大部分医生已习惯原有的执业类型。调查显示，性别和收入满意度影响医生对多点执业类型的选择。其中，与男性医生相比，女性医生选择作为“单位人”开展多点执业的比例更高，显然女性医生更注重职业的稳定与归属感。收入满意度低的医生更倾向于以“社会人”身份开展多点执业，期望多点执业政策能够打破原有医生和医院间的隶属关系，给予医生更多的执业选择与发展空间。对于以“社会人”身份开展多点执业，医生也存在多方面顾虑，比如，如果脱离与工作单位的雇佣关系，缺乏归属和安全感，多点执业中一旦发生医疗纠纷往往会产生无助感，也担心自身权益难以得到合理保障；当前医疗、养老等社会保障主要由所属单位承担相关费用，倘若由“单位人”转变为“社会人”，担心社会保障问题无法获得妥善解决。此外，作为“社会人”开展执业后，薪酬福利、职业发展等能否得到保障，也是医生顾虑的方面。

3.3 医生到乡镇卫生院和民营一级医疗机构的执业意愿相对更低

《江苏省医师多点执业管理办法》提出，医生在社区卫生服务中心、乡镇卫生院的执业时间与其职称晋升直接挂钩。这项举措鼓励综合医院医生到基层医疗机构执业，有助于优质医疗资源纵向流动。调查也显示，30%左右的医生愿意到社区卫生服务中心开展执业，但是选择到乡镇卫生院执业的比例明显下降。分析其原因主要在于：从城区到农村地区路途较远，综合医院医生到乡镇卫生院执业多有不便；乡镇卫生院的基础设施条件总体上比社区医疗机构差，医生担心存在潜在的医疗风险。医生选择到一级民营医疗机构执业的比例最低。民营一级医疗机构规模较小，也只配置基本的医疗设施和设备，涵盖专科医院、护理院等。《江苏省医师多点执业管理办法》提出鼓励医生到护理院、养老机构内设医疗机构开展执业，体现“医养融合”的健康养老理念。护理院、养老机构开设的医疗机构一般属于一级医疗机构，老年人大多患有1种及以上慢性疾病，其中有些老年人病情比较复杂，如果到护理院、养老机构开设的医疗机构开展执业，医生同样担心医疗安全性问题，从而影响执业意愿。

3.4 医生多点执业中最在乎经济收入和价值体现等方面

调查显示，医生多点执业中最在乎以下方面。①工作负荷适当。如果多点执业工作量很大，甚至是超负荷，不仅损害医生的身心健康，也会影响到多点执业的医疗质量。对于执业机构数量，95%左右的医生选择机构数量不超过3家，为避免工作负荷超重，需在工作时间范围内合理分配不同机构的执业时间。②经济收入合理增长。增加经济收入也是吸引医生开展多点执业的因素之一，对于多点执业报酬的方式，医生主要选择按劳动量以及与执业医院协商的方式。在实际中可将两者相结合，由医生和执业医院签订协议，以工作量作为核算基础，在协议中明确服务范围、工作时间、报酬标准和给付方式等[9]。③体现自身价值。医疗岗位技术性和专业性比较强，医生非常注重工作与其能力相匹配，能够充分体现自身的技术价值，否则会影响其开展多点执业的积极性，也会使得医师多点执业政策的价值大打折扣。此外，部分医生非常看重在多点执业中通过与不同医疗机构卫生人员的交流学习，不断提升自身诊疗能力，拓展职业发展空间；还有些医生最在乎的是执业环境，希望执业机构的医疗条件能够得到充分保障。

4 建议

4.1 保障第一执业单位的合理利益

能否保障第一执业单位的合理利益，直接影响其对医生多点执业的支持度。为降低医生多点执业对第一执业医疗机构工作的影响，在执业时间分配上，可借鉴英国、德国等国家，医生每周4天时间在第一执业医疗机构，剩余1个工作日可以到其他医疗机构执业，但要求必须保证完成第一执业单位的医疗和教研工作任务[10-11]。对于综合医院来讲，除了担心医生多点执业影响本单位各项工作的开展外，经济效益也是重点关注的一个方面。医生到其他医疗机构从事诊疗工作，势必会导致部分患者流失，从而影响医院整体经济效益，这也是部分大医院不积极响应医师多点执业政策的主要原因之一。政府可适当增加推行医师多点执业政策的专项补贴，对于第一执业医疗机构给予适当补偿，弥补其由于医生开展多点执业导致的经济损失[12]。

4.2 健全医疗责任保险制度

借鉴美国、德国等医师多点执业制度实施经验，开展多点执业的医生必须参加医疗责任保险[8]，保险费用可由政府、执业的医疗机构和医生共同承担。逐步完善医师多点执业制度，规范明确医生与各执业医疗机构间的义务和权利，并依据相关法律法规明晰医疗纠纷或医疗事故中各相关主体承担的责任[13]。在医生执业过程中，一旦发生医疗纠纷，专业保险机构应及时介入，全程参与医疗责任的调查和理赔以及医疗纠纷的调解，其中医疗责任界定和理赔额度测算均由第三方的医疗事故鉴定机构负责，具体赔偿费用由保险机构给付[14]。通过这些举措的落实，可减轻医生和所属医疗机构对于开展多点执业的顾虑，为其合法权益提供一定保障。

4.3 加大资金投入和激励政策倾斜力度

《江苏省医师多点执业管理办法》中提出，如果新增执业点在基层医疗机构，其职称要求可放宽到初级。通过职称条件的调整，具有较丰富临床经验的住院医师也被纳入多点执业队伍中，能够满足基层医疗机构诊治常见病、多发病的工作需要。近年来，一些地区综合医院和社区医院共建形成医联体，综合医院医生定期到社区医院坐诊；有些护理院和护理型养老机构也与医疗机构在人员支持上进行合作，综合医院定期安排临床医生到护理院等机构开展执业。今后应进一步增加政府投入或引入社会资本，不断改善农村医疗机构以及护理院等民营一级医疗机构的医疗硬件设施[15]，为医生开展执业提供医疗条件上的保障。同时应出台薪酬待遇、职称职务晋升、评优评先等优惠政策，并加大激励政策倾斜力度，积极引导综合医院优秀卫生人才到农村和民营基层医疗机构开展执业。

4.4 改革和完善人事聘任与管理制度

我国虽然推行医师多点执业政策，但是医生“单位人”身份使卫生人才流动受到束缚，很难改变目前优质医疗资源垄断的局面。今后可逐步实行专职和兼职并存的执业模式，让一些医生以“社会人”身份开展多点执业工作，以促进医师多点执业政策真正落实。要推进医生以“社会人”身份开展多点执业，还需进一步完善相关配套措施。①改革卫生单位人事聘任制度。医生与各执业医院间形成新型合作关系，执业医生不受人事编制的约束，可同时与多家医疗机构签约提供相应的医疗服务[13]。②改革职称评聘制度。以“社会人”身份多点执业的医生，其职称晋升由第一执业点所属的卫生行政部门统一管理，职称评聘条件和标准结合医师多点执业工作特点进行制定。③完善社会保障制度。多点执业医生的医保、养老等社会保障直接由人社部门负责管理，需要单位缴纳的费用根据医生注册执业的工作时间由各医疗机构按比例分摊。④构建医生多点执业工作的评估机制。对于考核不合格的医生直接取消其多点执业资格，促使医生注重诊疗水平的提高，让患者真正享受到高质量的多点执业诊疗服务。