多层螺旋CT 血管成像与经胸超声心动图对冠心病诊断价值及心功能评估

陈忠伟 郭龙军 王晓辉

1 北京市丰台区南苑医院放射科，北京 100076

2 首都医科大学附属北京康复医院放射科，北京 100088

3 北京航天总医院放射科，北京 100076

冠心病是常见的心血管疾病，其发病率逐年上升，已成为中国甚至世界范围的公共卫生问题[1-2]。冠心病的术前诊断主要依赖于辅助检查，如冠状动脉造影（coronary angigraphy，CAG）是冠心病的诊断金标准，但其具有创伤性，且检查费用高，并不适用于冠心病的筛查。经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）与多层螺旋CT 血管成像（multi slice CT angiograph，MSCTA）对心血管疾病的诊断准确性较高，已逐渐被临床应用于冠心病的术前诊断及心功能评价[3-4]。本研究探讨MSCTA与TTE在评估冠心病冠脉狭窄程度及心功能中应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年1 月至2019 年6 月北京市丰台区南苑医院经CAG 确诊120 例冠心病患者，男性72 例，女性48例，年龄42～71 岁，平均（52.3±6.7）岁。纳入标准：（1）年龄＞18 岁；（2）均具有胸痛和（或）心肌缺血等相关症状；（3）均行MSCTA 及TTE，并于一周内行CAG 检查；（4）既往无冠心病相关手术治疗史。排除标准：（1）既往有碘变应性反应史，不耐受屏气者； （2）伴严重心律失常及急性心梗者；（3）合并恶性肿瘤者；（4）妊娠期妇女；（5）伴精神疾患者。

1.2 检查方法

（1）MSCTA，使用GE Light-speed 64 层MSCT，检查前由本科一名技师指导患者行屏气训练，心率不齐者舌下含服硝酸甘油0.5～1.0 mg。患者仰卧位，管电压120 kV， 管电流80～210 mAs，层厚 5 mm，螺距1.0。对比剂采用碘海醇，剂量2.0 ml/kg，高压注射器团注。扫描采用自动跟踪技术，设置主动脉弓为触发兴趣区，阈值120 HU，由肺尖扫描至膈下。所得轴位图由本科室一名技师进行后处理，包括多平面重建（multiplanar reconstructions，MPR）、曲面重建（curved planar reformation，CPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）和容积再现（volume rendering，VR）。后处理图像由本科两名副主任医师盲法读片，统一意见为最后所得结果。

（2）TTE，使用Philips iE33，频率3～7 MHz。患者仰卧位或左侧卧位，由本科室一名高年资诊断医师依次探查胸骨旁左室长短轴、心尖四腔、剑下四腔等切面，观察心脏形态、回声、冠状动脉血流及瓣膜等情况。根据血流速度判断血管狭窄程度，测量狭窄处增速血流时尽可能靠近狭窄段血管的近端测定。

1.3 评价方法

（1）阳性诊断标准依据美国心脏病协会冠状动脉分析指南[5-6]：①MSCTA，1 支或以上冠状动脉或分支狭窄≥50%；②TTE，室壁运动减弱、运动消失、反向运动，室壁增厚率减低，存在以上任何1 项即可评定阳性。③CAG，1 支或以上冠状动脉固定狭窄程度≥50%。 （2）心功能评价参考心力衰竭的分级标准[7]：①MSCTA，Syngo Circulation 软件上画出舒张及收缩末期左心室内外膜面，控制减少偏差，软件分析得到患者舒张末期容积（end-diastolic volume，EDV）、收缩末期容积（end-systolic volume，ESV）、每搏输出量（stroke volume，SV） 及左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）等指标；②TTE，静息状态得到5 个心动周期左前壁及后壁运动曲线，采用面积—长度法分析EDV、ESV、SV、LVEF 等指标。任一检测为阳性即为联合检测阳性。

1.4 统计学方法

应用SPSS20.0 软件对数据进行分析，计数资料采用n（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用（表示，组间比较采用独立样本t检验；当P＜0.05时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 诊断结果

120 例患者均获取满意MSCTA 及TEE 图像，其中MSCTA 均清晰显示冠状动脉主干及重要分支，TTE 均清晰显示节段性室壁运动情况。MSCTA 与TEE 单独检测冠心病患者分别为90 例和85 例，两者联合诊断冠心病110例。MSCTA 与TEE 单独检测及联合检测的检出率分别为75.0%（90/120）、70.8%（85/120）和91.7%（110/120），见图1A～B。

图1 MSCTA 及TEE 冠心病患者动脉狭窄图像

2.2 心功能比较

MSCTA 与TTE 测得各项心功能指标比较，差异无统计学意义，见表1。

3 讨论

冠心病是由于血管狭窄引起的心肌缺血性疾病，动脉粥样硬化是其主要病理基础，重者可直接影响患者心功能，甚至引起患者猝死[8-10]。随着我国居民饮食习惯较以往明显偏向高脂、高糖化，加之生活节奏的加快、烟酒多度，近年来我国冠心病的发病率逐年上升。目前公认冠心病所致的心源性猝死约占80%[11-12]，且呈年轻化的趋势。因此加强对冠心病的早期诊治及预防，有利于改善患者预后。CAG 具有诊断效能高，一直被作为诊断冠心病的金标准，但其缺点是创伤较大、费用昂贵、检查禁忌症较多，并且临床多数患者仅需诊断，并不是以介入或手术治疗为目的，CAG 对这类患者并不适用。因此寻求可替代的诊断方式对冠心病患者临床意义重大。

MSCT 检查费用相对较低，相比于以往的单层CT，在空间和时间分辨率有了长足的提高。MSCTA 检测血管壁钙化状况上较为敏感，可利用钙化积分对血管壁病变程度进行分度，评估冠状动脉狭窄情况，并消除心率、呼吸等因素的影响。MSCTA 后处理图像MPR 可通过调整层厚观察心脏整体结构，CPR 可通过旋转图像并拉直冠状动脉血管反映其狭窄程度，VR 可直观显示心外形及与周围血管的解剖位置关系。MSCTA 通过心电门控技术可获得R-R 间期内不同时相的图像，对心功能的分析比较直观、客观。但MSCTA 也存在一定误判及漏诊的情况，当较严重的钙化斑块较严重时形成的伪影可能会影响血管狭窄准确性判断的准确性。另外对于细小分支血管，MSCTA 显示不佳从而影响其诊断符合率[13]。TTE 检查无电离辐射、无创、检查费用低廉。心肌缺血、血流灌注减少时可引起室壁运动异常。因此，TTE 主要依靠观察心肌缺血节段运动异常诊断冠心病，另外TTE 可运用面积-长度法测量心腔容积。但TTE 的缺点是成像易受肺组织气体影响，且对远场的病变检出率低。TTE 诊断冠心病的价值，各报道差异较大，其中敏感度、特异度分别为26%～79.2%、53%～100%[14]。本研究CAG 确诊120 例冠心病患者， MSCTA 与TEE 单独检测及联合检测的检出率分别为75.0%（90/120）、70.8%（85/120）和91.7%（110/120），提示联合检测对冠心病患者冠状动脉狭窄均具有较高的评估能力，诊断价值更高。左室心功能定量评价在冠心 病的预判、危险度分级、心功能评价及治疗中起着重要的作用[15-16]，其中EDV、ESV、SV、LVEF、LVMM 是常用的 评价左心室功能的指标，可为临床诊断冠心病提供理论依据。本研究结果显示，MSCTA 与TTE 测得EDV、ESV、SV、LVEF 等指标比较差异无统计学意义，提示MSCTA 及TTE 均可较好评估冠心病患者的心功能。

表1 MSCT 与TTE 对心功能评价情况（x±s）

综上所述，MSCTA 与TTE 对冠心病冠状动脉狭窄均具有较高评估能力，两者联合应用提高诊断效能。另外，两者均可有效评估冠心病患者心功能，为临床治疗及预后判断提供可靠理论依据。