椎动脉夹层动脉瘤致青年脑卒中1例影像诊断分析及随访

韩 凯，孙浩罡，宫玉霜，方 乐，王 捷

(吉林大学中日联谊医院 神经内科一病区,吉林 长春130033)

脑梗死的发病年龄逐渐年轻化，椎动脉夹层动脉瘤(vertebral artery dissecting aneurysm,VDA)成为青年脑卒中的重要原因之一，常引起严重的脑血管事件,给家庭和社会带来沉重负担。椎动脉夹层动脉瘤常常比较隐匿，已经发生缺血性脑卒中的青年患者，在发病初期多会接受溶栓或抗血小板治疗，这就更加增加潜在夹层动脉瘤破裂的风险，及时发现病因，对青年缺血性脑卒中的治疗与预后以及远期疾病的预防管理至关重要。本文报道一例以延髓背外侧综合征(Wallenberg综合征)为主要临床表现的青年脑卒中，影像诊断确定其病因为椎动脉夹层动脉瘤，给予单抗内科保守治疗病情好转，3个月及1年随访影像提示右侧椎动脉夹层壁间血肿及瘤样扩张逐渐消失，右椎动脉血流通畅，现结合文献将病例特点介绍如下。对于青年缺血性脑卒中合并椎动脉夹层动脉瘤的患者，精确的影像诊断和随访非常重要，是临床医生制定个体化治疗方案的主要依据。

1 临床资料

患者，男性，46岁，因左侧肢体无力伴头晕、头痛2天入院。患者缘于入院前2天无明显诱因出现左侧肢体无力，伴头晕、剧烈头痛，无法站稳及行走，就诊于我院，以“脑梗死”收入院。体格检查：血压136/98 mmHg，神志清楚，一般状态尚可，声音嘶哑，呛咳，双眼水平眼震，右侧Horner征阳性，左侧肌力Ⅳ级，右侧肢体肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，右侧肢体及右面部痛觉减退，右侧Babinski征(+)。双侧指鼻试验及跟膝胫试验欠稳准。实验室检查：血、尿常规，肝肾功能，血脂，电解质，凝血功能正常，血沉、抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗磷脂抗体、类风湿因子均正常。影像检查：头部CT示椎基底动脉相对密度增高影(图1A-B)。头部MR示右侧延髓背外侧急性脑梗死，MRA提示右侧椎动脉纤细伴局部瘤样扩张(图2)。

初步诊断为急性脑梗死(Wallenberg综合征)；右侧椎动脉夹层动脉瘤可能。患者持续性头痛，较为剧烈，以后枕部明显，持续性头痛症状不能用延髓背外侧梗死解释，考虑与右侧椎动脉夹层动脉瘤有关，进一步行头部高分辨磁共振检查(HR-MR)示右侧椎动脉壁间血肿(图2E)，数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)提示右侧椎动脉夹层动脉瘤(图3)。

图1 A-B 头部CT示延髓腹侧高密度影；C.头部CTA示右侧椎动脉串珠征

图2 A.头部MRA示右侧椎动脉局限性膨隆；B.DWI示延髓右背外侧高信号，提示急性期脑梗死；C.头部MRI T1序列示延髓腹侧长T1异常信号；D.头部MRI T2序列示延髓腹侧短T2异常信号；E.HR-MR冠状位显示右侧椎动脉管壁异常信号，提示血管壁间血肿；F.HR-MR延髓层面示右侧椎动脉双腔征；G.HR-MR延髓层面示右侧椎动脉管腔内线状内瓣膜。

图3 A-B 头部DSA示右侧椎动脉颅内段瘤样扩张

治疗上调整方案，将双联抗血小板改为单抗，拟行血管内介入栓塞治疗，经神经内、外科会诊，认为患者载瘤椎动脉极纤细，血管内介入治疗只能考虑夹闭载瘤椎动脉，但该患者为缺血性脑血管病急性期，上述操作很可能加重脑干缺血，最终采取内科保守治疗，给予拜阿司匹林单抗。治疗1周患者病情明显好转，头痛消失，呛咳、肢体无力及共济失调症状好转。出院后3个月及1年随访，患者状态良好，HR-MR及CTA示椎动脉夹层壁间血肿信号及局部椎动脉瘤样扩张逐渐消失(图4)。

图4 发病时、3个月及1年随访影像。HR-MR及CTA提示右椎动脉夹层壁间血肿信号逐渐消失，局部椎动脉瘤样扩张消失，右侧椎动脉内血流通畅。A-C为HR-MR黑血T1WI序列，D-F为HR-MR 3D-TOF序列，G-I头部CTA

2 讨论

动脉夹层是由于动脉内膜破损，血流由血管内皮破裂处流入血管内膜-中层之间或血管中层-外膜之间所致的血管性病变，常引起血管狭窄及动脉瘤样扩张，称为夹层动脉瘤(dissecting aneurysm)[1]。夹层动脉瘤以椎动脉夹层动脉瘤(vertebral artery dissecting aneurysm,VDA)最为常见，是青年脑卒中的重要原因之一，占60 岁以下的缺血性脑卒中的10%-20%[2]。动脉夹层引起缺血性卒中的主要机制分为血栓栓塞、夹层闭塞穿支、血流动力学因素[3,4]。本例患者以延髓背外侧综合症为主要表现，椎动脉夹层动脉瘤位于小脑后下动脉以远的椎动脉，考虑是夹层动脉瘤壁间血肿引起椎动脉狭窄低灌注，或湍流形成栓子栓塞导致延髓背外侧梗死。

椎动脉夹层动脉瘤常常比较隐匿，难以在第一时间发现，而已经发生缺血性脑卒中的青年患者，在发病初期多会接受溶栓或抗血小板治疗，这就更加增加潜在夹层动脉瘤破裂的风险。本例VDA位于延髓下段腹侧，由于位置靠下不易发现，患者发病当时头部CT仍可在延髓下段腹侧阅及密度稍高影，为早期有提示意义的重要征像(图1A-B)。患者在诊断急性脑梗死后，及时通过MRA，HR-MR等影像诊断发现VDA为脑梗死的主要病因，内外科协作、结合病例特点采取安全合理的诊疗方案，取得很好的疗效，随访一年，患者右侧椎动脉夹层壁间血肿及瘤样扩张消失，右椎动脉血流通畅。

VDA临床上主要表现为头痛或与脑梗死、蛛网膜下腔出血相关症状及压迫性症状，非波动性头颈部疼痛是其突出的临床表现，常常提示夹层血管壁内出血[5]。研究报道VDA引的脑梗死主要发生在侧髓质及小脑前/ 后下动脉支配区域，脑梗死很少发生在小脑上动脉支配区域，脑桥、中脑及丘脑的梗死也极为罕见[2]。而延髓背外侧综合症是椎动脉夹层引起缺血性卒中的常见临床表现[6]。

DSA作为诊断血管性疾病的金标准，可以动态观察血流时相以判断血流流入和流出方向、显示病变血管管腔的通畅性，但是不能显示病变血管管壁及壁内血肿的情况。高分辨MR可以通过壁间血肿信号的分析对夹层性质及稳定性进行预判，以选择手术治疗时机[7,8]；也可以显示夹层范围及夹层与穿支血管的关系，指导手术方案的选择[9,10]。本例患者发病初期头部CT显示延髓腹侧椎动脉处高密度影，有文献报道动脉高衰减(密度增加)是可能由于血栓或栓子血块中的血清析出、血红蛋白浓度增加所致[11]。治疗方面，需要根据具体情况制定个体化的治疗方案，大多数学者认为应综合分析、考虑以下因素：是否有临床症状、动脉瘤是否破裂出血或造成脑梗死、动脉瘤位于优势侧还是非优势侧、动脉瘤形态是否呈局限性、小脑后下动脉是否受累等[12]，VDA体积小且形态规则，且位于非优势侧椎动脉、夹层未累及小脑后下动脉，可以通过抗血小板聚集保守治疗并随访[13]。本例患者患侧椎动脉纤细，血管内治疗操作难度较大，而显微镜外科手术治疗术后易出现吞咽困难、肢体活动不灵甚至昏迷等并发症，患者接受保守治疗，1年随访HR-MR及CTA示右侧椎动脉夹层壁间血肿及瘤样扩张消失，右椎动脉血流通畅，提示单抗保守治疗的安全有效。