28例肺栓塞患者CT检查临床分析

赵玉双,赵永娟,赵凤芹

(吉林大学中日联谊医院,吉林 长春130033)

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)即肺动脉血栓栓塞征，是指血栓栓子堵塞肺动脉系统引起肺循环及呼吸功能障碍的临床综合征[1]。肺动脉造影(Digital subtraction angiography，DSA)一直被认为是肺栓塞诊断的“金标准”，但DSA是有创性检查，具有一定危险性，始终未能广泛应用于临床。人们一直在寻找诊断肺栓塞的无创或微创性检查方法，新一代超快速CT-64排CT的临床应用为肺栓塞的早期准确诊断提供了新的检查方法。本院采用64排CT肺动脉成像诊断的24例急性肺栓塞病例，探讨其在肺栓赛诊断及疗效判定的应用价值。

1 临床资料

临床拟诊肺栓塞28例，男19例，女9例，年龄32-74岁；下肢血栓性静脉炎4例，下肢静脉血栓18例，有手术史6例(包括5例外伤患者)，外伤5例，其中1例为股骨中段骨折，2例为骨盆骨折，2例为胫骨骨折。5例均为急诊手术，分别在术后第3 d、5d(2例)、8 d、9 d发病。临床表现为突发性胸痛、呼吸困难、胸闷气短、心悸、干咳，主要体征为紫绀、肺部干湿啰音，胸腔积液体征，奔马律、P2亢进。

MSCTA检查 使用GE LightSpeed64排VCT。受检查者取仰卧位，获得扫描定位像后行胸部常规平扫。扫描范围从胸廓入口至膈顶，扫描条件：电压120 kV，电流500mA，层厚5.0 mm，螺距1.375∶1，球管转速0.5 s/转。采用高压自动注射经肘前正中静脉，以2.5-3.5 ml/s的速度注入优维显370显影剂100-120 ml，延迟扫描时间10-15 s，患者取仰卧位，双手抱头，一次屏气完成，扫描时间约为3-5 s。

三维重建 应用两种技术：一是图像切割技术，从不同角度显示肺血管的解剖图像，观察肺动脉及肺静脉情况；二是任意阈值显示技术，把连续范围内的每个像素值的透明度用自由形式曲线描绘出来，进行肺血管遮盖容积重建。扫描之后对原始数据进行薄层重建，重建层厚为0.625 mm，并由局域网将薄层数据传送至图像后处理工作站(GE ADW4.2 Workstation)。后处理技术主要采用最大密度投影法(Maximum intensity projection，MIP)及多层面容积重建法(multiplane volume reformation，MPVR)。

肺栓塞的影像学诊断标准 直接征象①部分充盈缺损；②附壁充盈缺损；③轨道征；④完全闭塞。间接征象有肺梗塞灶和“马赛克征”。

28例患者中，64排CT肺动脉成像诊断肺动脉栓塞24例，共发现肺动脉内栓子78处，其中肺段与肺段以上动脉栓子59处，亚段及其以下5-6级动脉栓子19处，其中动脉直径最小者1 mm，腔内充盈缺损显示清晰。肺动脉主干未见栓子，14支左、右肺动脉主干被栓塞，32支叶动脉被栓塞，13支段动脉被栓塞，19支亚段肺动脉被栓塞。

常规图像观察采用纵隔窗显示图像，出现“轨道征”征象的患者有9例25处(图1)，充盈缺损其他表现还有附壁充盈缺损、部分充盈缺损及官腔闭塞(图2、3)。12例出现16处肺梗塞灶。经溶栓治疗后CT肺动脉造影复查显示腔内栓子基本吸收好转，肺梗塞灶吸收好转。

图1 轨道征

图2 附壁充盈缺损、部分充盈缺损

图3 附壁血栓、管腔闭塞

2 讨论

APE国外发病率很高，美国每年发病患者约60万，是心血管系统中第三大疾病[2]。由于APE缺乏特异性症状与体征，与冠心病、心肌梗死、肺炎、哮喘及充血性心力衰竭的临床表现相似，容易误诊和漏诊[3]。APE有高的致残率和致死率，未经治疗死亡率高达25%-30%，经及时诊断治疗者可使死亡率降至8%[4]。因此，APE早期诊断和治疗极为重要。影像学检查为本病的诊断提供重要依据。近年研究表明，5%-36%APE患者为孤立性亚段肺动脉栓塞，如得不到及时治疗，将引起严重症状，直至死亡[5,6]。

DSA肺动脉造影以往被认为是诊断肺栓塞的“金标准”，但因其具有危险性，很难作为常规应用[7,8]。在英国也只有1/3的医院可以做此项检查，在我国则更少。

寻找一种微创伤，图像清晰，直接显示动脉内血栓栓子，诊断准确性高，操作快速、简便，可在医院广泛应用的诊断APE的方法，64排CT具有分辨率高、扫描速度快、几乎不受呼吸和心跳影响，可得到肺部血管成像，为肺动脉栓塞早期诊断提供了新的方法[9]。

本研究应用64排CT肺动脉成像检出24例肺动脉栓塞病例，均有肺栓塞的高危因素，如外伤、手术、下肢深静脉血栓或下肢血栓性静脉炎等。以上因素存在，出现胸闷、呼吸困难、胸痛、咳血等，应警惕肺栓塞的发生。24例中出现“轨道征”征象的患者有9例25处，其他表现还有附壁充盈缺损、部分充盈缺损及管腔闭塞，12例患者出现肺梗塞灶共16处。根据本文结果并结合文献，肺动脉栓塞的CT表现一是直接征象，为诊断肺动脉栓塞的主要依据，表现为肺动脉内不同程度的充盈缺损，包括部分充盈缺损为腔内有不同程度的充盈缺损，形态多不规则，其旁可见造影剂充盈；附壁充盈缺损，充盈缺损紧贴管壁；“轨道征”即指缺损位于管道中央，四周均见造影剂；完全闭塞即受累管腔内无对比剂充盈。二是间接征象主要有2种表现，一是“马赛克”征肺灌注的不均匀，肺灌注正常或过度灌注区与灌注下降区相间存在，它为诊断肺栓塞的重要辅助征象；二是肺梗塞灶，典型的梗塞灶表现为楔形致密影，尖端指向肺门，底边贴近胸膜面。肺动脉栓塞的其他间接征象有肺纹理稀疏、肺动脉增粗和右心室增大。

64排CT扫描速度快，可在一次屏气下行全肺扫描，可清晰显示肺动脉主干至5-6级肺动脉的栓塞，同时还可观察到肺栓塞的间接征象，本文与国内报道结果一致[10-14]，64排CT肺动脉造影是诊断肺动脉栓塞的快速、有效、无创伤的先进诊断方法。