剪切波弹性成像与乳腺浸润性导管癌内分泌免疫受体的相关性研究

刘逸群，吴 迪,刘玉洁,李晓超，王 怡*

(1.秦皇岛市第一医院 超声科,河北 秦皇岛066000;2.秦皇岛市第一医院 病理科,河北 秦皇岛066000)

内分泌治疗是乳腺癌激素受体阳性表达患者治疗的重要手段之一，越来越受到广泛的重视，而内分泌治疗的前提是乳腺癌分子生物学指标内分泌免疫受体ER和/或PR1]表达阳性，以往影像学无法为其提供治疗依据，获得方式仅能依靠穿刺活检或术后病理分析。近年来随着超声弹性成像不断发展，改变了以往影像学只能对病灶大小，组织分级等形态学进行评估的局限性，增加了对病灶硬度的评估，运用剪切波弹性成像技术通过模量值大小客观反映病灶机械特性(弹性即硬度)，本研究采用实时剪切波弹性成像Emax值方法，探讨乳腺浸润性导管癌弹性硬度与临床免疫组化指标雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)的相关性，为乳腺癌的内分泌治疗及预后评估提供新的影像学参考依据。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1纳入标准 收集2018年11月-2019年11月期间就诊于秦皇岛市第一医院行乳腺切除或病理穿刺术且术后经病理证实为乳腺浸润性导管癌的女性患者71人(共76个病灶)，年龄36-74岁，中位年龄53.2岁，上述病例均行二维超声及剪切波弹性成像诊断、免疫组化ER及PR检查。

1.1.2排除标准 合并其他类型肿瘤或伴有远处转移者(除外腋窝淋巴转移者)；合并其他严重慢性疾病患者；术前行放化疗或内分泌治疗者；术后未获得肿块组织分级、免疫组化ER和/或PR指标者。

1.2 研究方法

1.2.1超声仪器 使用法国声科Supersonic Imagine Aixplorer型实时剪切波弹性成像超声诊断仪，探头选择频率4-15 MHz线阵探头，并配置实时弹性成像软件及分析软件。

常规扫查，首先观察二维声像图上病灶肿块内部回声、边界(光滑、分叶、毛刺状)、形态、纵横比、有无微钙化灶及结节内血流情况，并参考美国放射学会推荐的乳腺超声影像学报告与数据系统(Breast imaging reporting and data system,BI-RADS)分类标准对病灶进行分类，然后切换至弹性成像模式，取样框尽量包含整个肿块，探头轻触病灶，避免造成压力伪象，嘱患者屏气，减少呼吸运动对测量值的影响，待弹性图像颜色稳定后冻结，上下双幅实时观察弹性图像及灰阶图像，回放图像，取彩色信号充填最佳状态，使用仪器自带Q-box测量，Q-box应放置在病灶内最硬区域或周边的晕环区域，测量病灶弹性最大值(Emax)，同一病灶反复测量三次取平均值，所有诊断结果均与病理免疫组化ER及PR进行比较。

1.2.2内分泌免疫受体ER及PR检测及判断标准 内分泌免疫受体ER及PR表达测定结果由我院病理科提供。ER及PR均采用SP染色法，抗体均购自迈新生物技术有限公司；ER及PR以肿瘤细胞核出现棕黄色颗粒为阳性判断标准，根据电镜中观察到阳性染色细胞数占视野全部肿瘤细胞的比例将其分为：阳性细胞<10%为阴性(—)，10%-30%为(+)，31%-50%为(++)，>50%为(+++)。

2 结果

2.1 一般资料

纳入本组研究中乳腺癌患者共71例(76个病灶)，其中ER表达阳性39个(51.3%)，ER表达阴性37个(48.7%)，PR表达阳性31个(40.8%)，PR表达阴性45个(59.2%),见表1。

表1 乳腺癌患者内分泌相关免疫指标表达水平

2.2 内分泌免疫受体ER及PR表达阴性组与阳性组间Emax比较，ER表达阴性组肿块Emax值高于表达阳性组，PR表达阴性组肿块Emax值高于表达阳性组，差异均据有统计学意义(P=0.046，P=0.041),见表2。

2.3 各相关指标的单因素线性回归分析

ER与Emax呈负相关性(β=-0.915),见表3；PR与Emax值不相关,见表4。

表2 乳腺癌患者内分泌相关免疫指标阳性组及阴性组Emax比较

表3 应用线性回归分析Emax与ER的相关性

表4 应用线性回归分析Emax与PR的相关性

2.4 各项指标的Logistic回归分析

以内分泌免疫受体ER为因变量，以肿块纵横比>1、微钙化，边缘毛刺征或分叶征为协变量,见表5，协变量Emax值为定量变量，采用Logistic回归分析进行筛选，通过多因素回归分析发现Emax值增高是ER表达阴性的独立危险因素(P=0.038),见表6。

表5 ER表达阴性各项指标及赋值

表6 ER阴性危险因素分析

3 讨论

乳腺癌发病率呈上升趋势，为目前全球女性最高发的恶性肿瘤，及时对其生物学分类作出预判，对患者治疗及预后尤为重要，乳腺是分泌免疫受体ER、PR的靶器官，均位于乳腺上皮细胞核内，是临床研究乳腺癌综合治疗中最具代表性的兹体类激素受体，乳腺作为激素反应器官，其生长、发育、细胞增殖以及生理功能的发挥有赖于雌、孕激素的调控，当乳腺细胞发生癌变时，ER、PR可以表达阳性或者阴性，如若表达为阴性，则表示乳腺癌细胞增殖将不再受内分泌调控，称为非激素依赖性乳腺癌，该类型乳腺癌分化程度低且预后差[2]，若患者ER及PR两项指标同为阳性，则表示癌细胞增殖仍受内分泌调控，该类型乳腺癌治疗效果及预后较好，有研究表明，在ER、PR同为阳性患者中，对三苯氧胺内分泌治疗的敏感性可高达75%-80%[3，4]，同ER及PR同为阴性的患者相比，术后生存率高，且复发和转移发生率均相对较低，因此对于ER和/或PR表达阳性患者，国内外指南(包括ASCO，ESMO及ABC会议专家共识等)均推荐内分泌治疗为其首选一线治疗方案[5,6]，而ER及PR作为选择治疗方案及预后评价的独立因素，对指导临床治疗及预后评价具有重要价值。

目前乳腺癌研究已深入到分子和基因水平，乳腺癌的影像学研究也已从传统超声逐渐转向功能影像学，SWE技术运用“马赫锥”原理[7,8]通过分析良恶性肿瘤间弹性系数的差异，进而获得组织弹性模量的绝对值[9，10]，进一步提供了乳腺肿瘤内部硬度(即弹性值)指标，弹性成像技术在判断乳腺肿瘤良恶性方面敏感度、特异度及准确度均高于传统超声[11，12]。有研究表明肿块硬度与肿块浸润程度及预后具有相关性[13]，对于浸润性乳腺癌，预后较差的临床病理特征表达较高的弹性值[14]，可对肿块的整体情况及分子生物学指标进行预判。弹性成像技术应用于临床后弥补了以往传统影像学检查只能提供病灶大小形态等解剖学特征，增加了在不同状态下对组织硬度的判断。本研究通过SWE检测乳腺浸润性导管癌Emax值，探讨与内分泌受体ER、PR间的相关性，为乳腺癌治疗及预后提供一定的参考。

本组研究76例乳腺浸润性导管癌肿块中，ER阳性率为51%，PR阳性率为41%，与国内文献[15]报道阳性率(59.62%、46.16%)相当，进一步对ER、PR阳性组与阴性组Emax值比较，ER、PR阴性组Emax值(151.27±23.40、151.06±24.05)均较阳性组Emax值(140.14±24.23、139.31±24.59)高，两组比较差异均具有统计学意义(P<0.05)，表明ER、PR阴性表达与Emax值增高具有相关性，通过对本实验组Emax值与内分泌免疫受体ER、PR相关分析研究发现，ER表达与肿物Emax值呈负相关性且差异具有统计学意义(P<0.05，β=-0.915)，而PR表达则与Emax值无明显相关性(P>0.05)，本次实验表明弹性成像Emax值亦可间接反映ER、PR表达，多项研究表明ER、PR与乳腺癌病理组织学分级间有直接的相关性，其阳性表达率随肿瘤分级的升高而逐渐降低[16]，而Emax值与ER表达呈负相关，也说明通过对Emax值分析可对乳腺浸润性导管癌患者预后及治疗起到预判作用，这与樊智颖、王雪梅[17]等研究结果相一致，以往已有学者研究表明部分传统超声征象与乳腺癌患者分子生物学检查指标间存在一定的联系[18]，本次研究则将剪切波弹性呈像Emax值与传统二维超声中公认的恶性指标(“毛刺征、分叶征”、纵横比>1、微钙化)做进一步Logist回归分析，分析结果显示Emax增高相较于其它影像学征象是ER表达阴性的独立危险因素(P<0.05)，本组研究中预后较差ER阴性组Emax值高，而预后较好ER阳性组Emax值相对较小，以往ER表达仅能依靠穿刺或术后病理获得，而通过本次研究发现其ER表达与Emax值具有相关性，通过对Emax值分析可以预判ER表达。本组研究尚有不足之处，由于浸润性乳腺癌病理镜下表现多样性，肿瘤内钙化成分的增多可造成Emax值偏高，此外当肿瘤体积较大伴有出血坏死时亦可造成Emax值减低，上述因素均可能对研究结果造成偏差，还需加大样本量进一步研究。

综上所述，超声剪切波弹性成像Emax值检查与内分泌因子ER表达有一定负相关性，通过Emax值测量不仅可对乳腺肿瘤进行良恶性判断，还可无创性对内分泌因子ER表达进行预判，为临床提供一个新的影像学依据，对乳腺浸润性导管癌患者治疗及预后具有重要意义。