天津市某三级甲等医院2015年～2018年住院费用结构变动分析

胡亚楠 王淑慧 段剑飞 苏丽华 杨凡 杨翼帆 金亚娜 刘瑞普

近年来，医疗费用不合理增长已成为医药卫生体制改革的热点和难点问题，探析住院费用的结构变化对控制医疗费用增长有着重要作用[1-2]。本研究运用结构变动度分析2015年～2018年天津市某三级甲等医院住院费用的构成变化情况，以期找到目前影响住院患者医疗费用的主要项目。结构变动度分析法是用于分析费用构成特征和结构变动趋势的一种动态数据处理方法，最早用于居民消费结构和产业结构的分析，此后逐渐推广到其他领域。多项研究结果[3-5]显示，结构变动度能够有效地分析住院医疗费用的变动情况，寻找住院费用变化结构可为医院制定针对性措施提供科学的参考依据，从而减轻患者的医疗经济负担。

1 资料与方法

1.1 资料来源

数据资料来源于天津市某三级甲等医院2015年1月1日至2018年12月31日HIS系统住院病案首页信息，共计109 839条。提取病案首页中有关住院费用的所有信息，包括总费用、药品费、化验费、材料费、床位费、治疗费、手术费、护理费、血费和其他费用等。其中化验费=病理诊断费+实验室诊断费+临床诊断项目费，材料费=检查用一次性材料费+治疗用一次性材料费+手术用一次性材料费。

1.2 研究方法

本研究采用结构变动度分析2015年～2018年天津市某三级甲等医院的住院费用的变化情况。结构变动度是一种动态的数据处理方法，能够综合反映费用内部各组分的构成变化，主要从结构变动值(Value of Structure Variation, VSV)、结构变动度(Degree of Structure Variation, DSV)和结构变动贡献率(Contribution rate of Structure Variation, CSV)3个方面进行分析。其中，结构变动值反映各项费用占总费用的比值在一段时期内期末与期初的差值，其符号反映了同一时期内构成比变化的方向。VSV＞0表示同一时期内某项费用的构成比呈增长趋势 ；VSV＜0为负向变动，表示同一时期内该项费用构成比下降。计算公式为VSV = Xi1- Xi0（0表示期初，1表示期末）。结构变动度是反映各项费用在某段时期内的综合变动情况的一个指标，计算公式为DSV =Σ|Xi1- Xi0|，0≤DSV≤100%，DSV的值越大，表示该段时期费用的整体结构变动程度越大。结构变动贡献率指的是各项费用的VSV绝对值在DSV中所占的比重大小，反映了各项费用构成比的变化对总费用结构变动的影响程度，计算公式为CSV= | Xi1- Xi0| /DSV×100%。

2 结果

2.1 各项住院费用占比变化情况

2015年～2018年药品费和化验费占比一直位居各项费用前两位，检查费、化验费、诊察费、治疗费和护理费的占比呈逐年增长趋势，药品费占比呈逐年下降趋势，血费和床位费的占比为先下降后小幅上升，材料费、手术费、治疗费的占比为先上升后小幅下降。除药品费、材料费和血费外，2018年其余各项费用占比均较2015年呈现不同程度的上升。见表1。

表1 2015年～2018年住院患者各项费用占比情况

2.2 住院费用结构变动值及变动度变化

2016年～2018年，天津市某三级甲等医院住院费用的总结构变动度为18.94%，年均结构变动度为6.31%，其中2016年、2017年变动幅度较大，分别为10.43%和12.57%。2015年～2018年引起住院总费用结构变动较大的因素主要为药品和化验，这4年间药品费总体上呈负向变动，化验费总体上呈正向变动，其余几类费用对该时期住院总费用的结构变动影响较小。见表2。

2.3 各项费用对住院费用结构变动的贡献率

2016年～2018年，对住院费用结构变动贡献率最大的前5位项目依次为：药品费、化验费、护理费、治疗费和检查费，以上5项累计贡献率为86.80%。具体到各个时间段，2016年对住院费用结构变动贡献率最大的为药品费，达到43.62%；2017年化验费对住院费用结构变动贡献率上升，成为本时期内对住院费用结构变动贡献率第一位，药品费的贡献率明显下降，仅为26.01%；2018年药品费的贡献率重新成为本时期内对住院费用结构变动贡献率第一位，但较前几年药品费贡献率明显下降，与此同时，检查费、材料费、护理费和血费的贡献率明显上升，见表3。

表2 2016年～2018年住院患者医疗费用结构变动值及变动度

表3 2016年～2018年住院患者医疗费用结构变动贡献率（%）

3 讨论

3.1 创新驱动优化费用结构

本研究结果显示，2015年～2018年，药品费和化验费占比一直位居各项费用前2位，这提示药品费和化验费是目前影响我院住院患者医疗费用的最主要因素，这与我院临床科室主要以内科疾病为主、我院诊断项目较其他医院先进全面、收治患者病情通常较重、并发症较多等因素密切相关。医院按照天津市统一部署从2016年12月15日起全面取消药品加成，自此药品费对我院住院患者医疗费用的结构变动贡献率明显下降，诊察费、治疗费及护理费等体现医护人员技术性劳务价值的费用的贡献率上升，但目前在住院费用的占比仍较低，与林凯等[6]及其他研究者[7-8]的研究结果一致。血液病作为恶性肿瘤之一，药品费在我院患者住院费用中一直占据重要位置，特别是像伊马替尼、兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白、重组人血小板生成素和培门冬酶注射液等一些治疗血液病的靶向药物，治疗特定血液病效果显著，但是单价高昂且患者一个疗程需要量较大，给患者造成了严重的经济负担。2019年1月17日，国务院办公厅印发《国家组织药品集中采购和使用试点方案》，2019年1月18日天津市作为“4+7”试点城市之一首先发布《天津市贯彻落实国家组织药品集中采购和使用工作方案》，截止到目前，我院部分患者能够替代使用质优价廉的药品，医疗费用有所下降，但是由于涉及我院的药品种类和适用人群有限，费用下降的程度还不是很明显。因此，在控制医疗费用不合理增长的过程中，应继续控制药占比，避免检查或化验费用的不合理增长，重点关注对住院费用贡献率较高及增长较为明显的项目费用变化情况。如血液系统疾病目前所使用的靶向药物和特定诊断检查所需试剂、仪器大多需要进口，费用高昂，且多数未能纳入国家医保报销目录中，为了解决这个问题，国家有关部门应该加大对国内相关企业的政策扶持力度，鼓励其生产出自主研发的靶向药物和试剂，完善重大疾病报销优惠政策，进一步降低患者的医疗负担。

3.2 完善控费监管考核体系

研究发现2015年～2018年我院住院患者的医疗费用总结构变动度较高，其结构变动度一直为正向变化，说明目前临床诊疗方面还存在一些问题需要进一步完善，与多项研究[9-12]反映出的目前三级甲等医院医疗资源使用存在一定程度的浪费的情况一致。由于临床工作业务繁忙，多数医师只关注疾病治疗效果，对于医疗费用了解较少，下一步要进一步加强对药品处方的检查监管力度，建立符合我院临床实际的控费监管和评价体系，建立考核问责制度，明确责任到个人，重点提高临床医师的控费意识，激发临床一线人员的控费主动性，及时纠正不合理不规范的诊疗收费行为，避免医疗费用的迅猛增长。

3.3 推进医保支付方式改革

为更好的服务广大患者，提升医院管理水平，我院积极申请单病种付费试点，并引入医保智能审核系统，目前运行良好。自2018年1月开始参与天津市第二批57个病种付费标准的试点工作起，截止至目前共有500例天津本市参保患者在我院采用按病种付费结算方式，采用按病种付费后，患者的实际自付比例为15.79%～31.93%，较按项目付费患者实际自付比例明显下降，次均住院费用也得到有效控制，提示医保支付方式的改革也有利于控制医疗费用的不合理增长，与郑秀萍等[13]的研究结果一致。目前按病种收付费的优惠政策只适用于本市参保患者，异地就医联网结算患者尚不能享受这项优惠。因此，我院住院患者中少数能够入组，患者多次反映希望能够扩大病种覆盖范围，尽快将更多常见的血液病病种和异地联网结算患者纳入按病种付费的试点范围内，使更多患者受益。另外，根据医保发〔2019〕34号的通知，确定天津市在内的30个城市作为DRG付费国家试点城市，我院成为天津市的试点三级甲等医院之一，未来在按疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups, DRGs)付费方式的试行和约束下，我院的医疗费用也会得以进一步的控制。

3.4 积极完善推进分级诊疗

血液病为重大疾病之一，很多地方医院由于缺乏相关诊疗技术，患者得病后倾向于到知名三级甲等医院就医，针对此问题，在国家积极推进分级诊疗的大背景下，我院利用自身的专科优势，积极探索血液病专科联盟的建立，定期派专家对下级医院的医护人员进行专业培训，提高基层医疗机构临床诊疗水平，使优质的医疗资源向基层倾斜，方便当地群众就医，努力实现控制三级甲等医院医疗费用的不合理过快增长的目的。据部分患者反映，选择我院就医的重要原因是许多治疗血液疾病的靶向药物在其当地药店和医院均无销售或者假药较多，针对此问题，建议相关部门出台相关政策完善基层医疗资源，使患者在基层就能买到救命药、放心药。