全托管医院跨院区手术器械转运流程优化实践探索

吴昭琪 李盈盈 唐桂芬

公立医院管理体制改革是新一轮医药卫生体制改革方案“推进公立医院改革”的重点内容之一。目前，国内较为常见的尝试为医院托管[1]，受托方有条件地经营和管理委托方的资产[2]。成都上锦南府医院就是由成都市政府搭桥，全国知名大型公立三甲医院全面托管的一家民办非营利性综合医院，基建和设备由投资方全部完成，运营由公立医院全面托管，人员采用轮转制，管理制度和薪酬标准参照院本部执行[3]，保证管理和临床水平与本部同质化，打造一体化运营管理模式。自2012年4月医院开业运行至今，被托管医院（下简称分院）床位近1 200张，手术室16间，拥有医疗卫生技术人员1 500余名，年门急诊量达为47.5万，出院病人3.8万，手术病人2.1万，年收入9.5亿，医院运营状况持续稳步上升。由于分院与托管医院（下简称院本部）一体化管理，所有需洗消的器械由交通车全部送回院本部中心供应室统一消毒灭菌，而分院距院本部车程大约22.6公里，所需时间约45～60min。缩短手术器械的周转时间，可缩短手术接台等候时间[4]。在手术量持续上升的压力下，为满足手术周转需求，手术室提出新购32个类别、共91包、预估总金额1 028万元的手术器械申请，为评估所需手术器械的需求数量，开展此次专项调研。

1 原有手术器械转运流程存在的问题

1.1 问题分析

分院手术间共16间，从9:30开台，至19:00不接择期手术病人。由于手术台次增加，16:30～18:30新开台手术间数量也逐渐增加，手术器械不能满足周转。从手术室2019年3月～5月返回手术室已消毒的手术器械资料统计，手术器械日周转次数为0.78次（手术器械日周转次数=返回分院已消毒器械日均数量/手术室器械基数）。同时，通过2周现场流程调研，统计显示，9:30～16:30手术间开放16间，无需等候消毒手术器械；16:30～18:30新开手术间平均间数为7间，平均等候消毒手术器械时间为32min，严重影响手术室工作效率。

1.2 原有手术器械转运流程

分院原有的器械转运流程及时间分布见表1。

2 手术器械转运流程改进及落实

2.1 要因分析

本研究采用了“5个为什么分析”[5]，其为一种诊断性技术，被用来识别和说明因果关系链，其根源会引起恰当的定义问题。不断提问为什么前一个事件会发生，直到回答“没有好的理由”或直到一个新的故障模式被发现时才停止提问。根据分析结果，发现手术器械消毒未及时返回分院为核心问题，如能从流程上解决问题，则无需新购置手术器械。

2.2 流程优化

由于手术量逐年递增，而手术室相应配置资源与流程并未相应调整。从表1手术器械现状调查表来看，第1次车空车回院本部，第2次10:00才装载前1日16:50至今日6:00术后器械，耽搁时间太久，而第3与第4次车之间间隔时间太近，且第4次术后器械较少。上述这些问题的存在均导致使用后手术器械不能及时洗消，影响后续周转使用。

如果调整运输时间和工作内容，涉及手术室、中央运输、车队和院本部中心供应室，经开专题会议反复沟通论证，将工作时间和工作职责重新划分界定，院本部中心供应室同意对前1日所收器械夜间加班也会消毒灭菌完毕，相当于第2日早晨均能取回；同时将手术后器械截止时间19：00改为到院本部截止时间为20：00，取消毒灭菌物品开放至凌晨2:00均可。在院本部中心供应室同意调整流程的情况下，修订手术器械转运时间及内容，见表2。

表1 分院原有的转运手术器械时间分布

表2 修订后的分院转运手术器械时间分布

2.3 具体实施

在未增加交通车班次的情况下，仅改变作业时间及工作内容。由于改变流程涉及车队、中央运输、手术室和院本部中心供应室多部门，通过多次沟通协调，院本部相应调整消毒人员的工作时间，送到的术后器械常规3.5小时均可取回，凌晨2:00均在岗，尽量满足手术室需求；中央运输工人的整体工作时间延长，经核定工作内容和时长后，增加中央运输工人每日加班4小时绩效工资；而车队则改变现有排班模式，调整各班的工作内容，以适应新流程。改善后流程在14:30之前取回分院手术室前1日所送手术的消毒器械，比原流程提前4小时，同时21:30又增加上午6:00～11:00消毒器械回分院的数量，以满足手术器械周转需求。

3 改进效果

优化流程后，统计手术室2019年9月～12月返回手术室已消毒的手术器械资料，结果显示，手术器械日周转次数从0.78次提升到1.35次；现场流程调研统计16:30～18:30新开台手术器械等候时间从平均时长32min降至无等候，效率明显提升。流程优化后，现有手术器械数量完全能够满足手术室器械周转，无需新购金额为1 028万元的手术器械，大大降低了医院运营成本。

4 讨论

在分院整体业务量持续上升的过程中，初期手术器械日周转次数0.78次能够满足需求，无需等候手术器械。但随着手术量的提升，器械周转流程已不能满足新时期的发展需要，为不断提升手术室效率，增加手术器械资源投入，实为必要。

但从此案例可以看出，医院运营是将人、财、物、流程等资源合理配置，达到资源的最大化利用。医院管理者必须要有全局观，将院内院外流程作为一个整体考虑，而非局限在医院内部。应在以资源最大化利用为核心的原则下，首先检查流程是否合理，再考虑设备使用、人力配置等环节，将原本为设备物质的申请变为流程改善，打破思想禁锢，院内院外统筹协调，将手术器械日周转次数提升至1.35次，提升了使用效率，降低了运营成本，整个流程的改进与时间的调查为医院节约了上千万购买手术器械的资金，仅多付出中央运输工人每日4小时加班绩效而已。

在新一轮医药卫生体制改革中医保推行按疾病诊断相关分组(Diagnasis Related Groups, DRGs)付费的形式下，“提质增效”将真正成为关系各级医院生死存亡的课题，而如何提升质量和效率，正是运营管理的核心，直接抓手为流程再造[6]。为保证医院永续经营，需持续不断检讨流程，做出相应改变，以期达到流程优化，持续提升医院精细化运营管理能力。