基于委托代理理论的医师激励机制研究

张旭雷

摘 要： 医师激励机制研究是医院管理研究的重要内容。本文以委托代理理论为基础，研究医院管理者与主诊医师的委托代理关系，针对委托代理在医院实践中产生的问题，探讨委托代理问题产生机制，提出解决医院委托代理实践的显性与隐性激励方法。

关键词： 委托代理理论 激励 薪酬

医疗行为的专业化和医院学科的不断细分，使医院管理者无法全面了解和掌握医院各个学科的情况。同时，医师的组织结构不断发生变化，从原有单一的院科两级下的科主任负责制，转变为主诊医师负责制与科主任负责制相结合的形式。现有的诊疗模式发生变革，多学科诊疗模式（MDT）模式的出现，医生集团的诞生，以医疗任务为导向的医师结构模式推陈出新，医院管理者全面管理的愿望更难实现。因此，建立一种双方目标一致的医师激励机制以实现医院管理者的管理目标是现阶段医院管理研究的重要内容。在医院内部实践中，基于委托代理理论的医师激励机制研究，可以较好地解决委托代理双方的目标一致性问题。

一、委托代理在医院实践中产生的问题

委托代理理论认为，由于委托人和代理人之间存在着信息不对称，从事具体事务而拥有信息优势的代理人有可能为了个人利益做出违背委托人利益的事情[1]。信息的不对称在没有有效的制度安排约束下，代理人的行为很可能会损害委托人的利益。一般情况下，代理人的行为受工资薪酬、工作环境、社会地位、闲暇时间等方面的影响，其中影响最大的是薪酬带来的影响。F医院实行的主诊医师负责制是医院管理实行委托代理理论的一种实践，主诊组通常由1名主诊医师，1名副主诊医师和若干名住院医师组成的医疗团队，全权负责患者在医院的所有医疗活动。主诊医师对本组的医疗行为、薪酬分配等具有决策权，并承担主要管理责任。F医院的主诊医师负责制在实行委托代理的过程中存在以下问题：

（一）道德风险导致的问题

由于医院管理者作为委托人只能看到医疗行为的结果，无法观测代理人的医疗行为选择，从而可能产生代理人追求自身利益最大化而损害委托人利益的行为，甚至危害患者利益的行为。具体表现为挑病人，优先选择经济效益高的病人，而对急危重症、经济效益不高的病人进行推诿。只关注经济利益，不注重社会效益，对学科建设不关心，从而对医院造成一定的损失。

（二）逆向选择导致的问题

医疗行为或医疗行为人如果有替代的情况下会存在两种或两种以上的医疗行为可供选择，然而在相关医保付费政策及医疗制度影响下，医疗行为的选择更趋向于以“医保政策优先”，而非原先的“以病人利益优先”，从而导致“劣币驱良币”的后果，患者权益得不到保证。

（三）契约不完备导致的代理问题

契约的制定不可能事事完备。在国家大力推行三级公立医院绩效考核的背景下，为完成相应考核指标，医院管理者会将相应指标细化到医院与主诊组签订的聘用合同中。主诊组聘用合同理应从医院战略目标出发，重视专业学科建设与人才梯队建设，而不是把合同的重点转移至诸如医疗收入增幅、门诊次均费用、基本药物使用率等问题上来，让医师过多地參与医院的生产经营活动，而与其医疗的天职相悖。医师与医院管理者相比，处于较为弱势的地位，往往只能被动接受契约，而无法从自身发展出发、以病人的利益最大化为原则考虑契约的制订。

二、解决代理问题的显性激励方法

公立医院普遍实行绩效工资的二次分配。实行主诊医师负责制的医院在进行绩效分配时，更是将薪酬分配权限下放到主诊医师，分配方式更加灵活，虽更有利于医疗团队的主动性，但也容易带来诸多问题。为解决代理问题，降低代理成本，委托人的问题是设计一个激励合同，对企业经营者的长短期行为进行激励以诱使代理人从自身利益出发选择对委托人最有利的行为[2]。通过设计一套较为完善的主诊医师聘任合同，按照契约关系约定权力和义务，可以较好地实现医院管理者与主诊组之间的利益关系。要解决医师薪酬激励方面存在的困惑，建议从以下几个方面着手。

（一）薪酬分配向一线倾斜

薪酬分配向一线岗位、高风险岗位、重点岗位倾斜，提高相应岗位医师薪酬总量。医院薪酬设计要充分考虑到医师所担负的责任和风险。医院薪酬分配过分关注价格，数量而少关注质量，导致部分检查辅助科室因检查价格高、检查量大而取得较高薪酬，而像重症医学科、儿科、妇科等脏活、累活多，较难取得高收益的科室却取得较低的薪酬。薪酬分配不合理，导致普遍缺少儿科、重症医学科医生。

（二）赋予基层领导薪酬分配权限

加大科主任的薪酬分配权，重新加强科主任的管理权限。这也要求除了在制度建设方面要多加强科主任管理外，更要从薪酬激励机制方面加强科主任的管理权限。科主任作为科室的管理者，承担着科室管理和学科发展的重担，但由于缺少薪酬分配权，科主任的话语权不断降低。主诊医师各自为战，不配合科室工作，阻止下级医生参与科室科研、外出进修学习等情况时有发生，阻碍了学科发展。

（三）调整医师薪酬结构，提高浮动薪酬所占比例

F院全院职工固定薪酬比例为67.73%，偏向于调和性模式，医师岗位的固定薪酬比例为59.73%，虽为高弹性模式，但接近边缘值60%，薪酬弹性也不大。医师作为医院临床工作的第一线，其薪酬模式要求具有较高的弹性，但F医院的薪酬弹性模式提示薪酬激励程度有限，其工作能动性还有待提高。通过适当调整固浮比，提高体现个人劳动价值的浮动薪酬比例，将有利于激励医师主观能动性。

（四）提高薪酬分配透明度

采用以相对价值为基础的薪酬分配方式，增强薪酬分配的透明度。通过充分考虑每一项医疗操作涉及的医生劳动价值、执业成本、责任风险等，将每一项医疗操作赋以相应的点数，尽可能地将医生的付出量化。通过这种以这种相对价值为基础的薪酬分配方式，医生可以清楚地知道自己的付出与收入情况，可以有效减少薪酬分配不公带来的不利影响。

（五）加强第三方监督者的薪酬分配权限

医疗行为的合理性需要专业人员进行评估与监督，否则由于医生利用自己信息不对称的优势，通过加大检查，开大处方等方式为自己谋求利益的方式将得不到有效监督。通过设立监督者，从医务、质控、经营管理、行风建设等方面进行监督，并赋予一定的薪酬分配权限，可以有效地削除道德风险和逆向选择带来的问题。提高偷懒的成本，主诊组經考核合格，给予一定的岗位津贴，保证其工作效率。考核不合格，取消主诊组资格，并取消岗位津贴。主诊组主管病床可浮动，对于绩效高者增加病床数，绩效低者减少等手段达到对代理人的有效监督。

三、解决代理问题的隐性激励方法

医务人员特别是医师，与其他行业从业人员相比受教育水平、综合素质较高。医师除了关注其收入水平外，对其社会地位、学术地位也更为关注。显性激励在有些场合会失灵，这时就需要通过隐性激励的方式来进行补充。要弥补基于委托代理理论的医师薪酬显性激励的不足，可以从以下两个方面入手。

（一）情感激励

医院文化是一所医院在长期发展过程中逐渐形成的，具有各自医院特色的意识形态和行为模式，往往与医院制度、组织结构密切相关。医师作为医院的一员，受到医院文化潜移默化的影响。主诊医师负责制作为主要管理模式的医院，医院文化的建设要能体现这种委托代理理论的特色。如很多医院有开展的年度人物、文明科室等，也可以开展主诊组精英团队等评选工作，支持主诊医师团队的建设。通过各个方面体现这种人文关怀，让代理人更安心地为医院得发展出力。

（二）精神激励

医院可以设立人才库，对于绩效高的主诊医师组医师，可以优先入选。通过资助入选人才库医师参加国内外学术会议、参与国内外医学科技合作，进行高层次的访学和进修，优先选拔参加各种人才项目建设等方式，进一步提升绩优主诊医师组成员的学术能力。医院通过设计各种精神激励方式，医师可以通过自身的努力，提高学术水平，达成一定的社会地位，达到精神层面的满足。

短期来看，主诊医师的价值取决于其当前的工作绩效，而从长期来看，主诊医师必须对自己的行为负完全的责任。通过合理设计基于委托代理理论的医师激励机制，将医院发展战略与激励机制相结合，以达成主诊医师与医院战略目标相一致的目的。

参考文献：

[1]胡洋，戴萌.基于委托代理理论的公立医院内部激励约束机制研究[J].中国医院管理，2009（10）：37-39.

[2]刘燕.基于代理问题的报酬激励制度[J].财经论丛，2003（101）：79-84.