倾斜性医疗保险扶贫政策的减贫效应与路径优化*

刘汉成陶建平

(1 黄冈师范学院商学院，湖北黄冈,438000；2 华中农业大学经济管理学院，湖北武汉,430070)

到2020年贫困人口能否如期脱贫关系到我国全面建成小康社会的实现。根据国务院扶贫办的统计，2017年我国农村贫困人口为3046万人，其中，因病致(返)贫人口高达1288万人，占比42.3%[1]。可见，疾病是农村贫困人口致(返)贫的首要原因。作为防范和化解疾病风险的重要手段，医疗保险扶贫已成为当前脱贫攻坚的重要内容。党的十八大以来，中央政府对农村医疗保险扶贫高度重视，制定了一系列改革举措。2017年6月23日，习近平总书记在全国深度贫困地区脱贫攻坚座谈会上明确指出：“在深度贫困成因中，需要特别关注因病致贫问题……新型农村合作医疗和大病保险制度要对贫困人口实行政策倾斜。”2018年9月30日，国家医疗保障局、财政部、国务院扶贫办联合印发《医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018—2020年)》，要求各地认真组织实施。针对农村贫困人口实施的倾斜性医疗保险政策(如提高财政医疗保费补贴比例、降低起付线、放宽封顶线、提高医疗报销比例等)，能够有效提升贫困人口抵御疾病风险的能力，防止因病致(返)贫，是当前精准扶贫的重要工具，在防范和化解脱贫攻坚的风险中发挥不可替代的作用。本文重点关注和探讨倾斜性医疗保险政策的减贫效应，对进一步完善医疗保险扶贫政策、打赢脱贫攻坚战、推进全面建成小康社会具有重要意义。

一、文献综述

医疗保险减贫效应一直受到国内外学者的广泛关注。相关文献肯定了医疗保险的减贫效应。一方面，可通过公共医疗保险给付以及保险补助降低贫困发生率[2]；另一方面，可通过提高医疗服务利用率来降低贫困发生率[3]。医疗保险减贫主要通过以下两个途径来实现。一是减少患者家庭自付医疗支出。Finkelstein等对俄勒冈医疗保险彩票实验的研究表明，医疗保险可使成年人的年均自付医疗支出降低800美元[4]。二是减少灾难性医疗支出的发生概率。美国有26%的家庭致贫原因是灾难性医疗支出，医疗保险覆盖率每提高10%，因病致贫风险下降8%[5]；对加纳医疗保险进行的研究表明，若患者自付医疗支出过高，则有7%～18%的参保家庭发生灾难性医疗支出，而无医疗保险家庭的比例更是高达29%～36%[6]；此外，通过统筹等保障性公共服务能有效降低农村家庭的脆弱性，减贫效果明显[7]。

部分文献对医疗保险的减贫效应不太乐观。以效用和利润最大化为假设的保险理论无法解释医疗保险给贫困户带来经济福利，原因是贫困户对于医疗保险的需求能力不足，在基本生活尚未满足的情况下，很难对医疗保险产生有效需求[8]。对医疗保险产品的了解程度、投保人对医疗保险的信任感、保费的支付方式、个人开支以及家庭规模等是影响贫困户医疗保险需求的主要因素[9]。要解决医疗保险需求问题，需利用保险精算技术为不同健康程度的贫困户确定合理的医疗保险费率、实施灵活的保费支付方式、选择合理的收费频次和时机以及设立有效的医疗保险补偿机制[10]。医疗保险出现偏差，造成医疗保险报销比例相对较低，高昂的自付医疗支出超出了贫困户的承受能力，导致医疗保险减贫效果较弱[11]。

倾斜性医疗保险扶贫政策的减贫效应是当前健康扶贫研究的新领域，但相关文献还不多见。黄薇利用2000—2011年先后开展的5期“中国家庭健康与营养调查”(CHNS)的微观数据，通过构建两期模型和Probit模型，实证检验了倾斜性保险扶贫政策在减贫实践中的作用，结果发现，以适当财政补贴个人缴费和提升报销比例为核心的“倾斜性保险扶贫政策”，能够显著激发贫困户的医疗保险需求，对其收入和支出等福利具有显著正向影响，从而达到积极的减贫效果[12]。鲍震宇和赵元凤基于2015年中国健康与养老追踪调查(CHARLS)数据，从基本医疗保险、多重医疗保障、不同给付水平以及保险扶贫减贫机理四个方面考察了倾斜性医疗保险扶贫政策的减贫效果。结果表明，新农合的门诊统筹保险不具有减贫作用；由于住院统筹保险可使住院自付支出减少57%，灾难性医疗支出发生率降低11%，进而可在5%～7%的水平下显著降低贫困发生率；住院费用报销率每提高5%，可使农村人口贫困率降低7%；多重医疗保障虽然具有减贫效果，但结果尚不稳健[13]。谢远涛和杨娟为考察医疗保险制度全覆盖在多大程度上助力了“精准扶贫”，基于中国健康与营养调查1989—2011年的数据，分析了家庭贫困的影响机理，结果表明，推行医疗保险全覆盖以及对贫困家庭实施倾斜性医疗保险扶贫政策，对于抑制“因病致(返)贫”具有良好的政策效应[14]。从上述文献分析中可以发现，关于传统医疗保险减贫效应的研究并未形成较为一致的结论，这与传统医疗保险政策没有精准锁定贫困户有关。虽然部分文献已经提出“倾斜性医疗保险政策应在医疗保费补贴和医疗报销比例等方面向贫困户倾斜”“开发梯度式医疗保险扶贫系列产品”等观点，但专门针对倾斜性医疗保险扶贫政策减贫效应展开系统研究的文献还不多见。

基于此，本文在前人研究基础上做出如下贡献：一是提出“实施倾斜性医疗保险扶贫政策是解决‘因病致贫’的有效措施”的观点；二是采用固定效应模型对参数进行估计，尝试将解释变量逐一引入回归方程，确保回归估计的稳健性，实证检验各项倾斜性医疗保险扶贫政策对贫困户收入和脱贫的影响；三是提出应针对贫困户和相对贫困户实施差异化倾斜性医疗保险扶贫政策，以提高脱贫效果和防止返贫发生。

二、倾斜性医疗保险扶贫政策的减贫作用机理

(一)贫困与疾病相互作用机理

由于所处地区地理条件恶劣、基础设施落后、经济发展水平低、社会服务水平不高，多数贫困人口容易落入“贫困—疾病”陷阱[15]，即贫困与疾病往往相互交织，恶性循环(图1)。

首先，“因贫致病”作用机理主要表现在以下三个方面。一是营养供给不足和卫生条件差容易引发疾病。贫困家庭可能会节省食物支出，导致饮食结构单一、食物搭配不均衡，进而造成营养不足、身体免疫力下降；贫困家庭在卫生清洁方面投入有限，居住环境往往卫生条件较差，家庭成员患传染性疾病的概率较高。二是工作环境恶劣和劳动强度大容易引发疾病。贫困人口普遍文化程度较低、劳动技能不足，其就业渠道较窄，所从事工作的环境条件差且劳动强度大，长期容易导致身体机能受损，甚至可能引发严重的疾病。三是健康关注少和心理压力大容易引发疾病。贫困家庭大多对健康状况不够重视，导致小病演变为大病的情形常常发生；此外，贫困容易引发家庭纠纷、离婚、自杀等事件，家庭成员可能因此形成很大的心理压力，出现失落、压抑、孤独等状态，进而导致免疫力下降，引发疾病[16]。

其次，“因病致贫”的作用机理主要表现在以下三个方面。一是医疗费用支出增加，债务负担上升。当家庭成员患病尤其是患有重大疾病时，医疗费用支出会大幅增加，当收入不足以支付医疗费用支出时，所在家庭可能会变卖资产或借债，进而深陷贫困。二是生产活动受到影响，家庭收入减少。家庭成员如果患重大疾病，则需要长期治疗，不仅患者本人生产活动受到影响，家庭其他成员也会因照顾患者减少生产活动时间，从而家庭收入降低，贫困程度加剧。三是人力资本受损，发展能力不足。重大疾病会使患者本人的就业技能不能有效发挥，进而给收入和长期发展带来不利影响，不仅可能导致自身贫困，甚至会引发贫困的代际传递[17]。

图1 贫困与疾病的相互作用机理

(二)倾斜性医疗保险扶贫政策减贫机理

为化解“贫困—疾病”恶性循环的困局，必须针对贫困和疾病采取双管齐下的应对措施，切断“贫困—疾病”恶性循环链条。基于此，为防范和化解因病致贫、因病返贫的风险，我国制定并实施倾斜性医疗保险扶贫政策及完善相应的配套措施，图2展示了此类政策及措施的减贫作用机理。

图2 倾斜性医疗保险扶贫政策及其配套措施的减贫作用机理

首先，实施倾斜性医疗保险扶贫政策可减轻农村贫困人口的经济负担。通过提高财政医疗保费补贴比例，可以减少其医疗保费支出。对农村贫困患者而言，通过降低起付线、提高封顶线、提高医疗报销比例等措施，可以降低其门诊费、检查化验费、医药费、住院费等医疗费用支出。推进农村贫困患者分级治疗制度建设，除了重特大疾病需到县域外就诊以外，患者在乡镇医院或县级医院就诊，医疗报销比例更高。对农村贫困患者实施“先诊断后付费”和“一站式结算”等措施，可以有效缓解农村贫困家庭资金紧张与及时治疗的矛盾，从而间接减轻其经济负担。可见，倾斜性医疗保险扶贫政策通过多重医疗保障制度和措施，提高了贫困家庭应对疾病风险冲击的经济能力[18]，为防范和化解因病致(返)贫提供了坚实保障。

其次，实施倾斜性医疗保险扶贫配套条件改善措施可提升贫困家庭的健康水平。第一，通过改善农村人居环境质量，能减少贫困户生病的频率。例如，通过“厕所革命”、垃圾污水处理、饮用水安全巩固提升工程等一系列农村环境卫生整治措施，从源头上控制疾病风险。第二，通过对贫困家庭建档立卡、精准救治，让贫困患者看好病。比如，针对贫困患者开展家庭医生签约服务、定期免费体检和疾病诊断、建立贫困患者健康卡，确保其得到及时治疗。第三，提高农村医疗服务水平，方便贫困患者看病。比如，加强农村地区县级医院、乡镇卫生院、村卫生室的标准化建设，解决贫困患者“看病难”的问题。第四，通过对贫困家庭开展健康教育，广泛宣传健康基本知识和技能，增强贫困家庭的健康意识，使其养成良好的卫生习惯和坚持健康的生活方式，提高其预防疾病的能力[19]。

三、倾斜性医疗保险扶贫政策的演进及成效

(一)医疗保险政策的整体推进

2003年我国正式启动新型农村合作医疗试点工作，采取农户个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资模式，其中，政府财政资助标准为每人每年20元。截至2004年底，全国共有310个县、1945万农户家庭、6899万农民参加了新型农村合作医疗，参合率达到72.6%[20]。2010年新农合在全国实现“全覆盖”，当年财政医疗补贴标准上升至每人每年120元[21]。2016年，国务院出台《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，开始推进新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险的整合，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。2017年国家卫生计生委、财政部发布的《关于做好2017年新型农村合作医疗工作的通知》要求，财政医疗补助标准提升至每人每年450元，门诊和住院报销比例分别稳定在50%和75%左右，积极推进对高血压、糖尿病、严重精神障碍等慢性疾病实施有别于普通门诊的慢性补偿政策，健全新农合、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业补充保险等制度联动报销机制，推进“一站式”结算服务。2018年国家医疗保障局、人力资源和社会保障部、国家卫生健康委员会联合印发的《关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知》要求，财政医疗补助标准提升至每人每年490元。2019年国家医疗保障局、财政部发布的《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》要求，财政医疗补助标准提升至每人每年520元，将高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销范围。随着相关政策的陆续出台及实施，我国医疗保险政策普惠效应逐步显现。由表1可知，2012—2017年，我国新型农村合作医疗参合率接近并最终达到100%，直接医疗救助人次以及救助支出也稳步上升[22]。

表1 2012—2017年我国新型农村合作医疗与医疗救助情况

(二)对贫困地区的倾斜性医疗保险政策

在整体推进医疗保险政策的同时，国家还制定了中央财政对中西部地区实施倾斜性医疗保费补贴的政策。从2012年起，在财政新增医疗保费补贴中，中央财政和地方财政对于西部地区的筹资比例为80%和20%，对于中部地区的筹资比例为60%和40%(见表2)，对东部地区各省份分别按一定比例补助。尽管国家对东中西部地区实施了差异化的医疗保费补贴制度，但针对同一区域内不同收入群体依然采取统一标准，这对减轻低收入农户家庭的医疗费用负担以及改善其卫生健康状况的作用效果并不明显，“看病难、看病贵”的问题仍十分突出，低收入农户依然是各区域内部“因病致(返)贫”的主要群体。基于此，2019年国家医疗保障局、财政部发布下发通知，要求省级财政加大对深度贫困地区的倾斜力度，完善省级及以下财政分担办法。例如，2019年湖北省建立了贫困县医疗救助支持机制，优先向全省38个贫困县倾斜，2019—2020年，对9个深度贫困县每年每县增加基本医疗和医疗救助财政补助资金平均在3000万元以上，对其他28个贫困县每年每县增加基本医疗和医疗救助财政补助资金在1000万元以上。

表2 2012—2019年我国城乡居民基本医疗保险筹资标准 单位：元/人、年

(三)对贫困人口的倾斜性医疗保险政策

医疗保险政策还重点对农村贫困人口进行倾斜。2003年试点之初的新型农村合作医疗，着重对农村患大病的五保户和农村贫困家庭实行医疗救助。2013年，中央正式启动精准扶贫政策，针对贫困户和非贫困户进一步实施差异化的医疗保险扶贫政策，在财政保费补贴、医疗报销比例等方面重点向贫困户倾斜，体现了医疗保险政策在贫困户和非贫困户之间非均衡供给的特征。2015年，《中共中央、国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定》明确指出，新型农村合作医疗和大病保险制度对贫困户实行政策倾斜，对贫困户个人缴费部分给予补贴，将贫困户全部纳入重大疾病救助范围，降低贫困户大病费用支出，对贫困户大病治疗实行“先诊疗后付费”的结算机制。2016年贫困户住院实际补偿达到67.7%。此外，还将贫困户大病保险起付线降低50%，实现农村贫困户大病报销实际比例达到90%以上。2018年，原保监会印发的《关于保险业支持深度贫困地区脱贫攻坚的意见》中明确提出，建档立卡贫困户意外伤害保险的执行费率可在备案基础上降低10%～30%。2018年国家医疗保障局、财政部印发的《医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018—2020年)》明确指出，要加大大病保险对农村贫困人口的支付倾斜力度，大病保险起付线再降低50%，支付比例提高5个百分点，逐步提高并取消建档立卡贫困人口大病保险封顶线，进一步减轻贫困人口医疗负担。

从湖北省的实际情况来看，2019年《省委办公厅、省政府办公厅印发〈关于进一步完善保障农村贫困人口基本医疗的若干措施〉的通知》(鄂办发〔2019〕18号)对省内农村贫困人口采取多种倾斜性医疗保险措施，具体体现在以下六个方面。一是住院、门诊报销标准。农村贫困人口在县域内住院，政策范围内医疗费用报销比例达到90%左右；大病、特殊慢性病县域内门诊，政策范围内医疗费用报销比例达到80%左右。农村贫困人口县域内就医，年度个人负担政策范围内医疗费用控制在5000元以内；严禁自行降低省定5000元的兜底保障控制线。二是住院起付线标准。农村贫困人口除特困供养人员外，县域内一级医疗机构住院起付线标准为100元，县域内二级、三级医疗机构住院起付线标准为200元，地市级三级医疗机构住院起付线标准为300元，省级医疗机构住院起付线标准为500元。三是医疗保险个人缴费部分补贴标准。对特困群体(五保户、低保户)给予全额参保补贴，对其他农村贫困人口个人缴费部分补贴150元。四是大病保险。将2019年城乡居民医保人均新增财政补贴30元的一半用于大病保险，重点聚焦深度贫困地区和特殊贫困群体，巩固大病保险倾斜支付政策。五是医疗救助。确保农村贫困人口政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例不低于70%。六是严格执行政策范围外医疗费用控制政策。农村贫困人口住院治疗政策范围外医疗费用占医疗总费用的比例，县域内一级医疗机构不超过3%，县域内二级、三级医疗结构不超过8%，县域外省内三级医疗机构不超过10%。

可见，当前我国已将倾斜性医疗保险扶贫作为脱贫攻坚的主战场之一，各项政策措施正在依次推进。据统计，2018年，“三区三州”贫困地区因病致(返)贫人口较2017年减少16.3万人(1)“三区”是指西藏自治区，青海、四川、甘肃、云南四省藏区，以及南疆的和田地区、阿克苏地区、喀什地区、克孜勒苏柯尔克孜自治州；“三州”是指四川凉山州、云南怒江州、甘肃临夏州。，其他深度贫困地区因病致(返)贫人口较2017年减少109.3万人。

四、倾斜性医疗保险扶贫政策减贫效应的实证分析

(一)数据来源

本文数据来源于国家统计局的“全国农村贫困监测调查”，该调查对历年农村住户收支与生活状况进行追踪，得到了国务院扶贫领导小组各成员单位的大力支持。调查数据如实记录脱贫攻坚总体目标的实现进程，客观反映了农村减贫成效，较为全面地展现了中国农户及家庭的经济状况、人口特征、健康状况、医疗费用及医疗保险状况。考虑到倾斜性医疗保险扶贫政策从2013年开始实施，本文选取该数据库中2013—2017年22个省(自治区、直辖市)、51个县、153个乡镇、459个行政村、4590个农户家庭连续5年的统计数据。根据研究需要，对数据缺失值和奇异值进行处理，最终得到20134个农户家庭的观察数据。从地区分布来看，观察数据覆盖东中西部地区；从时间分布来看，观察数据分布较为平均，能够反映实际情况，具有广泛的代表性。

(二)模型构建

基于多维贫困理论，倾斜性医疗保险扶贫政策对贫困地区贫困农户的减贫效应主要表现在两个方面：一是倾斜性医疗保险扶贫政策是否有助于促进贫困户收入水平的提高；二是倾斜性医疗保险扶贫政策是否有助于贫困户脱贫。基于此，本文构建如下回归模型：

(1)

(2)

式(1)考察倾斜性医疗保险扶贫政策是否能显著提高贫困户的收入水平，式(2)考察倾斜性医疗保险扶贫政策是否能够显著发挥对贫困户的脱贫效应。其中，Y1表示贫困户人均可支配收入(取对数)，Y2表示贫困户的脱贫状况；X1i表示倾斜性医疗保险扶贫政策变量，X2i表示条件改善程度变量，X3i表示贫困户家庭特征变量，X4i表示区域和时间变量；ε为随机扰动项。

(三)变量说明

1.被解释变量

贫困户人均可支配收入(Y1)。贫困户人均可支配收入是指按贫困户人口平均的“农户纯收入”。由于倾斜性保险扶贫政策直接减轻了贫困户负担，因此，贫困户人均可支配收入更能体现倾斜性保险扶贫政策对贫困户的影响，在回归时对该变量取对数值。

贫困户的脱贫状况(Y2)。将当年确定的国家贫困线作为衡量贫困户脱贫的标准，若贫困户人均可支配收入仍然低于当年国家贫困线标准，则该贫困户未脱贫，反之则脱贫。

2.解释变量

影响减贫的因素较多，不仅涉及国家倾斜性医疗保险扶贫政策因素，还与配套条件改善、贫困户家庭特征以及区域和时间有关。因此，本文从以下四个维度来选择解释变量。

第一，倾斜性医疗保险扶贫政策变量X1i(i=1，2，…，7)。该变量包括财政保费补贴程度X11、门诊报销比例X12、住院报销比例X13、门诊起付线X14、门诊封顶线X15、住院起付线X16和住院封顶线X17。其中，财政保费补贴程度用财政补贴占医疗保费的比例表示；门诊报销比例用门诊医疗报销费用与门诊费用之比表示；住院报销比例用住院医疗报销费用与住院费用之比表示；门诊起付线是指报销门诊医疗费用的门槛线(取对数)；门诊封顶线是指报销门诊医疗费用的上限(取对数)；住院起付线是指报销住院医疗费用的门槛线(取对数)；住院封顶线是指报销住院医疗费用的上限(取对数)。

第二，配套条件改善变量X2i(i=1，2，3)。该变量包括农村人居环境质量X21、农村医疗服务水平X22和健康宣传教育X23。其中，农村人居环境质量主要体现在农村“厕所革命”、垃圾污水处理、饮用水安全巩固提升工程3个指标上，若提升了1个及以上指标则取值为1，没有提升指标则取值为0；农村医疗服务水平主要体现在县级医院、乡镇卫生院、村卫生室标准化建设，若开展了标准化建设则取值为1，若没有开展标准化建设则取值为0；对于健康宣传教育，若开展了健康宣传教育取值为1，若没有取值为0。

第三，农户家庭特征变量X3i(i=1，2，…，6)。该变量包括家庭人口规模X31、老年人和未成年人占比X32、家庭人均医疗支出X33、户主文化程度X34、户主年龄X35、户主婚姻状况X36等。

第四，地区和时间变量X4i(i=1，2)。其中，地区变量X41和时间变量X42分别用于控制地区和年份因素。

变量选择及定义如表3所示。

表3 变量选择及定义

(四)实证结果

1.倾斜性医疗保险扶贫政策对贫困户收入的影响

随着精准扶贫战略的实施，倾斜性医疗保险扶贫政策精准对接农村贫困户逐步得到贯彻落实。但倾斜性医疗保险扶贫政策是否对贫困户收入产生显著影响，需要实证检验。对此，根据式(1)采用固定效应计量模型(Hausman检验的P值均为0)得到模型(1)。表4的回归结果表明，对全体样本而言，倾斜性医疗保险扶贫政策对农村贫困户收入确实能够发挥积极作用，这与倾斜性医疗保险扶贫政策能够有效降低农村贫困户经济负担、减少未来不确定性有关。其中，提高财政保费补贴比例对农村农户人均可支配收入具有显著的正向影响，原因是提高财政医疗保费补贴比例能够有效降低贫困户的保费支出；提高住院报销比例对农村贫困户人均可支配收入也具有显著的正向影响，原因是住院多是为治疗较严重的疾病，提高住院报销比例能够大幅度减少贫困户的医疗费用支出，降低该项支出对贫困户家庭收入的冲击；而门诊治疗通常为一般性医疗救治，提高门诊报销比例虽然也能够有效降低贫困户医疗费用支出、增加贫困户收入，但相比住院报销，其作用效果要相对低一些。贫困户住院报销比例和财政保费补贴比例每提高1%，贫困户人均可支配收入分别增加1.22%和0.99%。此外，降低门诊和住院起付线以及提高门诊和住院封顶线也会不同程度降低贫困户医疗费用支出，有助于增加贫困户收入。

表4 倾斜性医疗保险扶贫政策对农村贫困户收入的影响

2.倾斜性医疗保险扶贫政策对贫困户脱贫的影响

为考察倾斜性医疗保险扶贫政策对农村贫困户的脱贫效果，在式(2)基础上运用固定效应计量模型(Hausman检验的P值均为0)得到模型(2)。表5的回归结果表明：提高财政保费补贴比例对农村贫困户脱贫具有显著的正向影响，即财政保费补贴比例每提高1%，贫困户比例下降0.37%，但这种影响呈现边际效应递减的趋势；提高住院报销比例对农村贫困户脱贫具有显著的正向影响，住院报销比例每提高1%，贫困户比例下降0.85%，原因是提高住院报销比例有助于大幅度降低贫困户医疗费用支出，增强贫困户应对大病风险冲击的能力，有利于其实现脱贫；而提高门诊报销比例对贫困地区贫困户脱贫效应不显著，这是因为尽管提高门诊报销比例对贫困地区贫困户增收有一定正向影响，但效应不明显，因而对贫困户脱贫的影响也不显著；降低门诊起付线和住院起付线、提升门诊封顶线和住院封顶线对贫困地区贫困户脱贫均不显著，原因是上述制度安排仅仅是增加贫困户获取疾病治疗的机会，没有直接减少贫困户的自付医疗费用，不足以使其摆脱贫困状况。

表5 倾斜性医疗保险扶贫政策对农村贫困户脱贫效果的影响

3.进一步分析

贫困状况并非处于静止状态，而是始终处于动态变化之中。当前，农村地区“一边脱贫、一边返贫”的现象还十分突出，需要引起有关方面高度重视。一方面，通过对贫困户实施倾斜性医疗保险扶贫政策，可以帮助其摆脱贫困；另一方面，非贫困户由于大病冲击可能会返贫。根据2013—2017年国家统计局的“全国农村贫困监测调查”数据，以农村地区农户家庭前后两期贫困状况变化情况为研究对象，分两种情况进行分析：一种情况是将前一期处于贫困状态、本期处于非贫困状态的农户视为脱贫；另一种情况是将前一期处于非贫困状态、本期处于贫困状态的农户视为返贫。根据数据的可得性，本文共采集6532个农户样本，采取“国家贫困线”和“农村居民人均可支配收入最低的20%”两个贫困衡量标准，从绝对贫困和相对贫困两个维度分析脱贫与返贫情况。2013—2017年，按照国家贫困线标准，在前一期属于绝对贫困的751户贫困户中，本期实现脱贫的达到712户，脱贫率达到94.81%，脱贫效果明显；但按照相对贫困标准衡量，这712户脱贫户中仍然有253户处于相对贫困状态，占脱贫户的35.53%，表明贫困户虽然摆脱了绝对贫困，但相对贫困程度还较高，贫困脆弱性依然存在。与此同时，2013—2017年，按照国家贫困线标准选取前一期5781户非贫困户，用相对贫困标准衡量这5781户非贫困户，其中仍然有1231户处于相对贫困状态，占比21.29%；在本期因为大病冲击陷入绝对贫困的达到637户，返贫率为11.02%。这表明，若提高贫困衡量标准，则致贫和返贫情况更加严重。基于此，需进一步拓宽倾斜性医疗保险扶贫政策的保障范围和程度，使绝对贫困户和相对贫困户均免受疾病风险的冲击，增强其脱贫和防止返贫的效果。

五、结论与建议

本研究在梳理倾斜性医疗保险扶贫政策演进过程及分析减贫机理的基础上，运用2013—2017年国家统计局的“全国农村贫困监测调查”数据和固定效应模型，实证检验了倾斜性医疗保险扶贫政策对农村贫困人口的减贫效应，得到以下结论。第一，倾斜性医疗保险扶贫政策能够显著增加农村贫困户的收入水平。第二，倾斜性医疗保险扶贫政策对贫困户脱贫效应存在差异，提高财政保费补贴比例和住院报销比例对贫困户脱贫具有显著的正向影响，而提高门诊报销比例、降低起付线、提升封顶线对贫困户脱贫效果影响不显著。第三，农村地区依然存在“一边脱贫、一边返贫”的现象，需要引起高度重视。

对此，本研究提出如下建议。一是对于农村地区贫困户，在稳步提高财政保费补贴比例、门诊和住院报销比例的基础上，进一步降低门诊和住院起付线和提高门诊及住院封顶线，确保倾斜性医疗保险扶贫政策发挥更大的减贫效应。二是针对农村地区农户“一边脱贫、一边返贫”的问题，要按照相对贫困标准将贫困地区的相对贫困户纳入倾斜性医疗保险扶贫保障范围，确保农村地区脱贫攻坚取得实实在在的成效。具体而言，在加大对绝对贫困户政策倾斜力度的前提下，将相对贫困户也纳入保障范围，对其实施适度倾斜的医疗保险扶贫政策。对于绝对贫困户和相对贫困户实施的医疗保险政策，既要做到差异化，又要有效防止“待遇悬崖”。此外，需完善健康扶贫动态管理机制，随时掌握贫困动态变化的基本信息，按照规定标准和程序及时将因病返贫的农村贫困人口纳入建档立卡贫困户，确保其及时享受倾斜性医疗保险扶贫政策，这也是今后进一步发挥倾斜性医疗保险扶贫政策功能需要重点关注的问题。三是做好农村地区医疗保障的配套服务，如改善贫困地区人居环境、提高农村医疗服务水平以及加大健康知识的宣传与普及力度，以增强农村地区农户预防和治愈疾病的能力。