经阴道超声对宫角及间质部妊娠的定位诊断

魏志环，陈轶杰，杨香丽

宫角妊娠及输卵管间质部妊娠均属于较为特殊的异位妊娠病变，宫角妊娠是孕卵种植于子宫输卵管交界处的子宫角部的宫腔内；输卵管间质部妊娠是受精卵在间质部着床发育。宫角妊娠及输卵管间质部妊娠发病率虽低，却是孕产妇死亡的主要原因之一，尤其是输卵管间质部是子宫、卵巢血管汇集区，血流非常丰富，妊娠症状出现较晚，一旦破裂易出现致命性腹腔内大出血，非常凶险。宫角与间质部位置毗邻，妊娠后临床选择治疗方式上有所不同［1］。所以早期定位诊断上述两种妊娠病变对孕产妇的预后至关重要。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2015年1月—2019年12月在笔者所在医院经阴道彩色多普勒超声检查疑为宫角及间质部妊娠并全部住院手术有病理结果的患者40例。年龄19～38岁，平均26．5岁。宫角妊娠24例，间质部妊娠12例；有明显停经史31例，无明显停经史5例，停经时间39～59 d；19例下腹痛伴有阴道不规则出血，13例仅有下腹痛，4例无明显不适。

1.2仪器与方法采用GE Voluson E8超声诊断仪器，经阴道彩色多普勒超声探头，频率为7．5～10．0 MHz。患者排空膀胱，阴道常规超声体位，进行纵、横、旋转扫查，获得纵切面、横切面超声图像，常规测量并记录子宫、双侧卵巢大小，重点观察两侧附件及宫角形态，记录妊娠侧宫角及附件妊娠囊或包块大小，与子宫内膜距离，剩余子宫肌层厚度，CDFI及PW观察血流情况并记录血流阻力指数。

1.3统计学方法使用SPSS 17．0软件，计量资料以（±s）表示，采用配对 t检验，检验水准 α=0．05。

2 结果

2.1超声与术后病理结果比较 26例疑为宫角妊娠中24例为宫角妊娠，2例为滋养细胞疾病；14例疑为间质部妊娠中12例为间质部妊娠，1例为输卵管峡部妊娠，1例为浆膜下子宫肌瘤。

2.2声像图特征回顾性分析经阴道超声检查与术后病理结果一致的24例宫角妊娠，可见孕囊的有21例（图1、2），可见不均质回声包块的有3例，声像图表现：横切面时，子宫外形不对称，孕囊或包块所在侧宫角稍外凸、膨隆，测量与子宫内膜相连距离为0，周围肌层回声包绕完整，剩余肌层厚度平均为（9．7±1．4）mm，CDFI周边及内部可见点、线状血流信号，阻力指数平均为 0．59±0．12；12 例间质部妊娠，可见孕囊的有8例，可见混合回声包块的有4例（图3、4），声像图表现：子宫外形不对称性增大或正常大小，孕囊或包块所在侧增厚，纵、横切面扫查均与宫腔不相通，测量与子宫内膜相连距离平均为（6．5±0．9） mm，剩余肌层厚度平均为（5．1±0．5） mm，阻力指数平均为0．30±0．11。两组与子宫内膜距离、剩余肌层厚度及血流阻力指数差异有统计学意义（P＜0．05）。

图1 经阴道二维超声示左侧宫角妊娠

图2 经阴道三维超声示左侧宫角妊娠

图3 经阴道二维超声示左侧间质部妊娠

图4 左侧间质部妊娠低阻力血流信号

3 讨论

近年来异位妊娠发生率呈上升趋势［2］。宫角妊娠及输卵管间质部妊娠在异位妊娠中发病率为2%～4%，两者在解剖位置上毗邻，临床上以圆韧带的内、外侧区分两者的关系，腹腔镜检查可显示圆韧带，而超声很难显示圆韧带，鉴别有时存在一定困难［3］，患者均有下腹痛，阴道不规则出血，停经史等症状。该文探讨两者的鉴别要点：输卵管间质部与子宫内膜不相连，剩余肌层厚度大于宫角妊娠，宫角妊娠血流阻力指数明显高于间质部妊娠，可对两者早期定位诊断有一定帮助。

但是对于一些肥胖及剖宫产宫体位置较高的患者，阴道超声检查也存在一定局限性，此时须结合腹部超声检查。注意对孕囊型宫角妊娠，部分孕囊可以向宫腔内伸展至中上段，甚至到妊娠晚期，直至自然分娩［4］，如果患者有生育意愿者，可密切动态复查观察孕囊位置 1～2周［5］。部分包块型较大，内部回声杂乱，边界欠清，CDFI及PW显示丰富低速低阻力血流信号，其与子宫内膜距离关系、周围剩余肌层回声厚度不能清晰显示时，难以与其他疾病鉴别诊断，此时需仔细询问患者病史，并结合血清HCG指标。该组2例为滋养细胞疾病，1例为输卵管峡部妊娠，1例为浆膜下子宫肌瘤。对有停经史时间较长，尿妊娠试验阳性，阴道超声检查宫腔内、外均未见明显孕囊或包块的患者应注意密切随访、复查。

阴道超声可实时、重复观察子宫、附件情况，可对早期宫角及输卵管间质部妊娠定位诊断，为临床制定治疗方案提供可靠依据。