2型糖尿病内脏脂肪面积与肌少症的相关性分析

陈月，王蕴婷，钱文杰，任子愚，伍询，廖琨，任伟

重庆医科大学附属第一医院内分泌科，重庆 400010

与糖尿病相关的肌肉质量、力量和功能下降可导致肌少症。肌少症会使患者的生活质量下降，并引起跌倒、骨折、残疾甚至死亡等[1]。2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者易合并肌少症的机制包括胰岛素抵抗[2]、线粒体损伤[3]、 神经病变[4]及高血糖[5]等。根据亚洲肌少症工作组确定的诊断标准，T2DM患者肌少症的患病率为24%，显著高于非糖尿病患者[6-7]。T2DM患者多合并有内脏肥胖，而内脏脂肪与肌肉质量从致病的角度来看是相互关联的[8]:肌少症减少了体力活动，导致肥胖风险增加；内脏脂肪诱发炎症，又导致肌少症的发展[9-10]。但内脏肥胖是否是T2DM患者更容易发生肌少症的原因目前尚无定论。本研究旨在探讨T2DM患者内脏脂肪与肌少症的相关性。

1 资料与方法

1.1研究对象 纳入2016年1月－2018年12月于重庆医科大学附属第一医院内分泌科住院的291例T2DM患者，其中男202例，女89例，年龄(56.9±10.3)岁。根据有无肌少症将291例患者分为无肌少症组(n=233)和肌少症组(n=58)。所有患者均符合1999年WHO糖尿病诊断标准，均排除急性感染、肿瘤、免疫缺陷、严重肝肾功能异常、糖尿病急性并发症、近5年内出现急性心肌梗死及脑梗死、长期使用激素或免疫抑制剂等相关疾病病史。

1.2方法

1.2.1一般资料 收集研究对象的性别、年龄、糖尿病病程、吸烟史、身高、体重、收缩压、舒张压，并计算体重指数(body mass index，BMI)。吸烟定义为一生中连续或累计吸烟6个月及以上。身高测量:被检查者脱鞋后站立于体重身高仪上，背靠站立，头部、臀部、足跟三点紧靠于测量柱。询问患者有无冠心病(coronary heart disease，CHD)、脑血管病(cerebrovascular disease，CVD)等病史。

1.2.2糖尿病并发症诊断 根据神经病变症状评分表(neuropathy symptom score，NSS)、神经病变缺陷评分表(neuropathy disability score，NDS)及肌电图诊断糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy，DPN)。根据眼底照相和(或)眼底血管荧光造影结果，按照2002年悉尼国际眼科会议制定的标准诊断糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)并进行分期。糖尿病肾病(diabetic kidney disease，DKD)诊断标准为糖尿病患者尿白蛋白/肌酐比值≥30 mg/g，并排除其他原因导致的尿白蛋白增高。根据颈动脉彩超及下肢动脉彩超结果诊断糖尿病血管病变(diabetic angiopathy，DA)。

1.2.3生化检查 所有受试者入院后即行强化降糖治疗，空腹血糖控制在8 mmol/L以下后，于空腹状态抽取静脉血，用葡萄糖氧化酶法测定空腹血糖，用化学发光法测定空腹C肽，糖化血红蛋白(HbA1c)测定采用高效液相色谱法。采用美国雅培公司Alcyon300全自动生化分析仪测定空腹三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平，全自动生化分析仪测定尿白蛋白/肌酐比值。选择C肽替代胰岛素，将空腹血糖及空腹C肽代入HOMA2计算器中，计算胰岛素抵抗指数(homeostatic model assessment insulin resistance，HOMA-IR)。

1.2.4双能X线骨密度仪测量身体组分 由专业技术人员采用双能X线吸收测量法(dual energy x-ray absorptiometry，DEXA，美国Hologic，Discovery W)测量如下人体成分:脂肪百分比、内脏脂肪面积(visceral fat area，VFA)、四肢骨骼肌肌肉量(appendicular skeletal muscle，ASM)等。肌少症诊断根据亚洲肌少症工作组的标准，以四肢骨骼肌指数(appendicular skeletal muscle index，ASMI)为参照指标，按照ASM(kg)除以身高的平方(m2)计算，男性ASMI＜7.0 kg/m2，女性ASMI＜5.4 kg/m2即诊断为肌少症[11]。

1.3肌少症的危险因素分析 分析比较两组患者的一般资料，筛选出危险因素后与肌少症进行相关性分析；构建T2DM并发肌少症的预测模型，并评价其预测效能；通过矩阵分布散点图分析相关指标与肌少症的关系，并根据中国参考标准以BMI将研究对象分为4组:BMI＜18.5 kg/m2组、18.5 kg/m2≤BMI＜24.0 kg/m2组、24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2组、BMI≥28.0 kg/m2组，每组再次进行相关性分析及预测效能评价。

1.4统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所有数据进行统计分析。正态分布的计量资料以±s表示，两组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M(Q1，Q3)表示，组间比较采用非参数秩和检验。采用logistic回归分析肌少症的影响因素。绘制矩阵分布散点图分析相关指标与肌少症的关系。采用受试者工作特征(ROC)曲线分析相关指标对肌少症的预测价值。P＜0.05为差异有统计学 意义。

2 结 果

2.1两组患者的临床资料比较 肌少症组的收缩压、舒张压、BMI、TG、VFA、ASMI均低于无肌少症组，吸烟患者比例高于无肌少症组，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组的年龄、性别、TC、HDL-C、LDL-C、病程、HbA1c、HOMA2-IR、DPN、DR、DKD、DA、CHD、CVD及服用药物情况差异无统计学意义(P＞0.05，表1)。

2.2肌少症影响因素的logistic回归分析 以是否有肌少症为因变量(有=1，无=0)，以性别、吸烟史、收缩压、舒张压、TG、BMI、VFA、双胍类药物、GLP-1受体激动剂为自变量进行logistic回归分析，结果显示。男性、BMI低及VFA高是肌少症的危险因素(P＜0.05，表2)。

2.3性别、BMI及VFA联合对肌少症的预测价值 将表2中所得的肌少症影响因素进行预测价值分析，结果显示，性别、BMI及VFA联合预测肌少症的ROC曲线下面积(AUC)为0.893(图1)。

表1 两组T2DM患者的临床资料比较Tab.1 Comparison of clinical characteristics between the two groups of T2DM patients

2.4预测变量之间的关系 在不同性别间，BMI偏低者更易患肌少症；在相同的BMI情况下，VFA较大者更易患肌少症；男性更易患肌少症；在不同的BMI区间，VFA与肌少症的关系是不同的(图2)。

表2 肌少症影响因素的logistic回归分析Tab.2 Logistic regression analysis of the influencing factors for sarcopenia

图1 性别、BMI及VFA联合预测T2DM患者肌少症的ROC曲线Fig.1 ROC curves of gender, BMI and VFA in jointly predicting sarcopenia of T2DM patients

2.5不同BMI分组后有无肌少症患者的性别、BMI及VFA比较 根据BMI的范围将研究对象分为 4组:BMI＜18.5 kg/m2者6例，其中4例患有肌少症；18.5 kg/m2≤BMI＜24.0 kg/m2者126例；24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2者129例；BMI≥28.0 kg/m2者30例，其中仅1例患有肌少症。因为BMI＜18.5 kg/m2及BMI＞28.0 kg/m2两组的病例数据较少或肌少症的数量过少，故本研究不对此两组进行分析。当18.5 kg/m2≤BMI＜24.0 kg/m2时，肌少症组的BMI低于无肌少症组，男性比例高于无肌少症组，差异有统计学意义(P＜0.05)，两组VFA差异无统计学意义(P＞0.05)；当24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2时，肌少症组的VFA高于无肌少症组，差异有统计学意义(P＜0.05)，两组性别、BMI差异无统计学意义(P＞0.05，表3)。

图2 T2DM患者肌少症与性别、BMI、VFA的关系Fig.2 The relationship between sarcopenia of T2DM patients and gender, BMI, VFA

表3 两组T2DM患者不同BMI组临床资料比较Tab.3 Comparison of clinical characteristics among the diあerent BMI groups of T2DM patients

2.6不同BMI组肌少症与VFA关系的logistic回归分析及ROC曲线下面积 以是否有肌少症为因变量，VFA为自变量，性别、BMI为校正因素，采用logistic回归分析肌少症与VFA的关系，结果显示:当18.5 kg/m2≤BMI＜24.0 kg/m2时，VFA与肌少症无明显关系，经过校正性别、BMI后，VFA与肌少症呈正相关(OR=1.027，P=0.005)；VFA单独预测肌少症的AUC为0.502，性别、BMI与VFA联合预测肌少症的AUC为0.849。当24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2时，VFA与肌少症呈正相关(P=0.001)，经过校正性别、BMI后，VFA与肌少症仍呈正相关(OR=1.053，P=0.001)；VFA单独预测肌少症的AUC为0.832，性别、BMI与VFA联合预测肌少症的AUC为0.940 (表4)。

表4 两组T2DM患者不同BMI组肌少症与VFA关系的logistic回归分析Tab.4 Logistic regression analysis of sarcopenia with VFA grouping by BMI

3 讨 论

3.1T2DM性别、BMI与肌少症的关系 Cheng等[12]对1766例正常男性及1778例正常女性进行横断面调查研究发现，70岁以上男性肌少症的发生率为12.3%，女性为4.8%。Di Monaco等[13]对591例存在髋部骨折的患者进行分析，发现男性肌少症的发生率明显高于女性。本研究也发现，男性肌少症的发生率明显高于女性，且男性是肌少症的危险因素，与上述国内外研究结果一致。因睾酮对肌肉质量及肌肉功能作用较雌激素更明显，有研究者推测男性骨骼肌质量下降速率比女性快的机制可能是男性随年龄增加睾酮分泌减少，导致男性因增龄导致肌肉的丢失量远超于女性[14]。也有研究者认为，男性肌量减少速率较女性更快的部分原因可能是女性有相对较多的脂肪组织对肌肉进行保护[12]。

本研究还发现，高BMI的T2DM患者肌少症的检出率较低，同时BMI高是肌少症的保护因素。Han等[15]、张艳等[16]、修双玲等[17]、吴佳佳等[18]对中国城郊老年人、上海社区老年人、老年T2DM患者及住院T2DM患者的研究均发现，高BMI与肌少症的发生呈负相关，与本研究的结果一致。这可能是因为BMI升高会造成脂肪和肌肉质量同时增加，而肌肉质量增加减少了肌少症的发生。

3.2T2DM内脏脂肪与肌少症的关系 肥胖和肌少症都与代谢紊乱有关，是导致残疾、发病及死亡的重要原因[19]。肌少症的发病机制也与内脏肥胖有关，如促炎细胞因子的增加、氧化应激、胰岛素抵抗、激素变化及体力活动减少等[9,20]。韩国的一项肌少性肥胖研究(the Korean Sarcopenia Obesity Study，KSOS)结果表明，内脏肥胖的女性四肢肌肉质量下降幅度大于没有内脏肥胖的女性，在调整混杂因素后发现内脏肥胖与未来骨骼肌质量的减少独立相关[21]。日本一项纳入183例T2DM患者的研究发现，内脏脂肪堆积患者的肌肉质量明显低于无内脏脂肪堆积的患者[22]。本研究发现，BMI分组前后VFA均为肌少症的危险因素，与上述研究结果相符。

3.3VFA对T2DM肌少症的临床预测价值 本研究行logistic回归分析显示，性别、BMI、VFA与肌少症发生有关，并以此构建回归模型。对性别、BMI与VFA构建的回归模型行ROC曲线分析，该模型预测肌少症的AUC为0.893。以BMI分组后，在正常体重(18.5 kg/m2≤BMI＜24.0 kg/m2)人群中，性别、BMI与VFA构建的回归模型预测肌少症的AUC为0.849；在超重(24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2)人群中，该模型预测肌少症的AUC为0.940。表明该模型对肌少症的诊断具有较高的准确性，且在超重人群中诊断效能更高。

本研究仍有一定局限性:定义肌少症时未考虑肌肉力量和肌肉功能；缺乏健康人群作为对照；为横断面研究，尚需更大样本的队列及前瞻性研究进行验证。

综上所述，在正常体重及超重的T2DM患者中，内脏肥胖是肌少症的危险因素，且性别、BMI与VFA构建的回归模型可提高早期预测肌少症的准确性，为肌少症的早期预防提供参考。