AGREEⅡ及RIGHT评价过敏性紫癜指南的方法学质量及报告质量

马圆，车刚，连蓉娜，牛珍，秦嘉欣，杨燕，张艳菊，刘雅莉

1兰州大学第一临床医学院，兰州 730000；2国家儿童医学中心/首都医科大学附属北京儿童医院中医科，北京 100045；3国家儿童医学中心/首都医科大学附属北京儿童医院药学部，北京 100045；4国家儿童医学中心/首都医科大学附属北京儿童医院临床流行病学与循证医学中心，北京 100045

过敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura，HSP)[1-3]患病率有逐年升高的趋势，且常伴有多系统损害，早期常出现肾外症状，如皮肤紫癜、胃肠道症状及关节症状，晚期重症患儿易发生肾脏损害，严重影响儿童的身体健康及生长发育。临床实践指南对于解决医疗卫生问题可发挥重要而积极的作用[4]，然而，只有高质量的指南才能为临床医师、患者及其他利益相关者提供更为可靠的决策依据[5]，因此评价其质量具有重要意义。指南的质量包括方法学质量和报告质量，目前国际公认评价指南的方法学质量工具为AGREEⅡ(appraisal of guidelines research and evaluation Ⅱ)，国际实践指南报告标准为RIGHT(reporting items for practice guidelines in healthcare)。自2003年以来，用于指南研究和评价的工具AGREE(appraisal of guidelines research and evaluation)已被翻译成多种语言并被超过100种以上的出版物引用，被广泛应用于评价指南的方法学质量。通过对AGREE工具的反复精炼，于2008年更新为AGREEⅡ[6]，包括6个领域23个主要条目。当前国内期刊指南总体报告质量不佳[7-8]，指南研究大多关注方法学质量，对指南的报告规范标准关注度不够。2016年国际RIGHT工作组发布RIGHT标准[9]， 目前被翻译成多种语言进行传播[10]，很大程度上促进了指南的实施与传播，提升了指南的质量。高质量的指南不仅要遵守严格的方法学标准[11]，还应该以透明的方式进行报告，保证其清晰性和完整 性[12]。本研究采用AGREEⅡ和RIGHT工具评价过敏性紫癜实践指南的方法学质量和报告质量，重点关注中医药指南和循证指南，以期为中国指南制订人员提高指南质量、规范报告标准提供参考。

1 资料与方法

1.1检索策略 计算机检索中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、万方医药期刊数据库(Wanfang Data)、维普(VIP)、PubMed，同时补充检索医脉通数据库(Medlive)、WHO、英国国家临床优化研究所(NICE)等数据库，检索时限均为2010年1月1日－2019年12月31日。采用主题词与自由词相结合的检索方式，并根据具体数据库调整。主要检索词为过敏性紫癜、Henoch-Schonlein紫癜、Henoch紫癜、非血小板减少性紫癜、出血性血管炎、变应性血管炎和指南、共识、规范。

1.2纳入与排除标准 纳入标准:①研究类型为公开发表的临床实践指南/共识/规范；②研究对象为过敏性紫癜患者；③如果两部指南互为更新关系，仅纳入最新发表的指南。排除标准:①指南摘要；②国内外指南解读版或翻译版；③指南草案、试行版和会议纪要；④非中、英文文献；⑤重复发表的文献，重复发表文献的选取原则为只纳入发表时间最早的一篇。

1.3文献筛选及资料提取 由两位研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对；如遇分歧，则咨询第三方协商解决，缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。基于AGREEⅡ和RIGHT条目设计资料提取表。资料提取内容主要包括以下基本信息:作者、发表(或更新)年份、是否为循证指南、是否为中医药指南、利益冲突和资助及影响等。

1.4质量控制 组内相关系数(interclass correlation coefficient，ICC)是衡量观察者信度和复测信度的指标之一，使用ICC对评价员的评价一致性进行检验。文献筛选及数据提取前，对文献筛选及数据提取人员进行培训，并完成3轮预筛选和预提取，在两位研究者筛选文献和提取资料核对结果一致性＞0.75时，方开始正式文献筛选和资料提取工作。ICC可能存在观察者间的观察值变异不大时，ICC值很小，不能反映真实一致性的情况。因此本文对指南制订的严谨性(领域三)进行一致性评价检验，该领域包含8个条目，打分最可能存在较大的变异。在正式评分之前，所有研究人员严格培训评分条目并进行预试验评价，采用SPSS 21.0软件计算评价员组内相关系数ICC，当评价员ICC值＞0.75时，开始正式评价。

1.5方法学质量及报告质量评估 纳入研究采用AGREEⅡ[6]和RIGHT[9]分别进行方法学质量评价及报告质量评价。采用AGREEⅡ[6]指南评价工具对纳入的指南进行质量评价，共分为6个领域，包含23条评分项。每条评分项的最低分为1分，最高分为7分。每篇指南各领域最终得分(标化为百分比)的计算公式如下:各领域得分=(实际分－最低可能得分)/(最高可能得分－最低可能得分)。为了比较各文献总的方法学质量，计算两人评价这5篇指南各领域得分的总和，并计算出实际总得分/总最高可能得分×100%。

采用RIGHT[7,9]标准评价工具对纳入的指南进行报告规范评价，共分为7个领域，22个条目。以“完全报告”“部分报告”“未报告”或“不适用”进行条目评价:“完全报告”，相关信息均完整呈现，记为“Y”；“未报告”，适用于完全缺乏相关信息的情况，记为“N”；“部分报告”，只有部分内容被呈现，记为“P”；“不适用”，指南不符合某条目的评价要求，不能用“报告”“部分报告”或“未报告”进行评价，记为“I”。此外，有些条目包含两个或两个以上的内容，如“描述结局遴选和分类的方法”，对于这些条目，若只有部分内容被呈现，便将其评价为“部分报告”。汇总统计各领域“报告”的频率和百分比。为了比较各文献总的报告质量，将“完全报告”记为2分，“部分报告”记为1分，“未报告”和“不适用”记为0分，以实际总得分/总最高可能得分×100%来衡量其总报告率。

1.6统计学处理 采用Excel 2013及SPSS 21.0进行数据整理。计量资料的结果采用均值及其95%CI表示。

2 结 果

2.1文献检索结果 初检出152篇涉及过敏性紫癜的指南，其中英文文献22篇，中文文献130篇。浏览题目及摘要筛选相关文献，排除114篇明显不符合纳入标准的文献；阅读可能符合纳入标准的14篇文献全文，排除9篇，最终纳入5篇指南，其中4篇中文指南，1篇英文指南。文献筛选流程具体见图1。

2.2纳入研究的基本特征 纳入的5篇过敏性紫癜指南中，2篇为中医指南[14,16]，3篇为西医指 南[13,15,17]；3篇为循证指南[13,16-17]，2篇为非循证指 南[14-15]。有1篇文献为中医循证指南[16]。有1篇指南报告了更新及更新时间，3篇指南报告了基金资助情况，3篇指南报告了利益冲突情况。纳入文献的基本特征具体见表1。

图1 文献筛选流程Fig.1 Flowchart of literature screening

表1 纳入指南的基本信息表Tab.1 Basic information included in the guidelines

2.3纳入研究的方法学质量和报告质量

2.3.1AGREEⅡ评价结果 AGREEⅡ评价结果显示，当前过敏性紫癜指南的整体方法学质量较低。纳入的5篇指南[13-17]实际总得分/总最高可能得分的比值依次为59.3%、29.8%、20.2%、56.8%及62.1%。6个领域的评分中，仅范围和目的以及表达明晰性2个领域平均得分比值＞50%(67.8%及57.2%)，参与人员、制订严谨性、应用性及编辑独立性4个领域平均得分比值均＜50%(25.6%、33.3%、9.2%及43.3%)。详细评分见表2。

2.3.2RIGHT评价结果 RIGHT评价结果显示，当前过敏性紫癜指南的整体报告质量较低。纳入的5篇指南[13-17]实际总得分/总最高可能得分的比值依次为58.6%、24.3%、11.4%、50.0%及61.4%。RIGHT标准的7个领域(基本信息、背景、推荐意见、证据、评审和质量保证、资金资助与利益冲突声明和管理、其他方面)所对应的报告率依次为0、20%、20%、0、0、0和0。详细评分见表3。

表2 不同领域AGREEⅡ平均评分结果Tab.2 Average scores of each domain by AGREE Ⅱ of guidelines

表3 不同领域RIGHT报告结果Tab.3 Reporting of the RIGHT items in different areas in HSP clinical practice guidelines

2.4过敏性紫癜指南的推荐意见分析 纳入的5篇指南中，4篇指南形成了推荐意见[13-14,16-17]，1篇指南未形成推荐意见[15]。共形成75条推荐意见，其中7条为过敏性紫癜诊断方面的推荐意见，68条为治疗方面的推荐意见。中医药诊疗过敏性紫癜的推荐意见有30条，西医的有45条。3篇过敏性紫癜的指南是基于系统评价/Meta分析形成推荐意见[13,16-17]，但这3篇指南的证据及推荐建议分级方法均不一致。

3 讨 论

3.1过敏性紫癜指南的基本情况 过敏性紫癜根据临床症状的特点可分为皮肤型、关节型、腹型、肾型及混合型[18]。过敏性紫瘫以皮肤型多见，好发于儿童及青少年，但也可见于成人[19]。中华医学会儿科学会肾脏学组指南[13]的研究类型为肾型，提供紫癜性肾炎的诊断、治疗、预防及随访的指导意见，其余4篇指南不限过敏性紫癜的类型，主要提供过敏性紫癜的诊断和治疗建议。4篇指南[13,15-17]针对的研究对象均为儿童，仅中华中医药学会报告的指南[14]适用于各年龄段患者。根据制订方法的不同，中医临床诊疗指南主要分共识指南及循证指南。本研究纳入的5篇过敏性紫癜指南中，有2篇[14,16]为中医诊疗指南，其中循证指南[16]的方法学质量和报告质量远高于共识指南[14]。因此，为了提高当前主要临床诊疗实践指南的质量，高水平的中医循证指南的制订显得尤为必要。

3.2过敏性紫癜指南的质量分析 我国指南整体质量与国际相比仍有差距，但同时也迎来了指南发展新时代的最好机遇[20]。本研究采用AGREEⅡ量表对过敏性紫癜临床指南的制订方法及过程透明性进行了评价。AGREEⅡ量表包括6个领域23个主要条目。结果显示，纳入的5篇过敏性紫癜指南中，3篇循证指南[13,16-17]的实际总得分/总最高可能得分的比值均高于50%，其余2篇非循证指南[14-15]均低于50%。近年来指南方法学蓬勃发展，用循证的方法、步骤，制订高质量的循证指南有利于提高过敏性紫癜指南的方法学质量。

所评价的5篇指南[13-17]中，参与人员、制订的严谨性、应用性及编辑独立性这4个领域的评分较低，均＜50%，尤其是应用性的平均评分＜10%。本研究发现，对于指南开发参与人员，缺乏其具体的职务、单位及地区信息。对于指南制订过程中，纳入的指南均未收集目标人群的观点及选择，仅中华医学会儿科学会肾脏学组在文末声明中报告“未向患儿家属及护理人员征集意见等为本循证诊治指南的不足之处。”[13]在指南制订的严谨性方面，大部分指南缺乏清楚描述选择证据的标准，并且纳入的过敏性紫癜的指南更新周期较长，对于指南的更新及更新步骤缺乏清楚的陈述，部分指南自发表后从未更新过，而过时的推荐意见可能已不能正确指导临床实践。与此同时，指南的应用与推广很少被考虑，应用推荐建议时潜在的资源投入问题鲜有描述，但过敏性紫癜临床实践指南的生命力在于指导过敏性紫癜的临床实践、保障临床疗效及安全性，因此，指南制订后须及时、有效地进行推广实施。对于编辑独立性，大部分指南报告了制订小组成员的利益冲突情况，但就赞助单位的观点是否影响指南内容较少被考虑。整体而言，过敏性紫癜指南质量需要进一步提升和发展，以为指导临床问题提供可靠的参考。

3.3过敏性紫癜指南报告规范分析 指南研究大多关注方法学质量，而对指南的报告规范标准则关注不够，当前国内期刊指南总体报告质量不佳[7-8]。RIGHT评价的内容涉及指南的基本信息、背景、证据、推荐意见、评审和质量保证、资金资助与利益冲突声明和管理以及其他方面(包括可及性、对未来研究的建议、指南的局限性)共7个领域22个条目。RIGHT评价结果显示，当前过敏性紫癜指南的整体报告质量较低，纳入的5篇指南中3篇为循证指南[13,16-17]，结果显示3篇循证指南的实际总得分/总最高可能得分的比值均高于非循证指南。

RIGHT标准的7个领域(基本信息、背景、推荐意见、证据、评审和质量保证、资金资助与利益冲突声明和管理、其他方面)所对应的报告率依次为0、20%、20%、0、0、0、0。整体而言，当前报告质量仍不理想。导致指南报告质量低的因素有很多，如可能与期刊要求的篇幅所限，指南制订者规范报告指南的意识不强或相应内容虽然有执行，但撰写时未明确报告等因素有关[6,21]。指南制订不仅应关注其方法学质量，同时也需严格遵循RIGHT清单对指南进行结构化报告，提高其报告质量，以便为更多的指南使用者提供更明确清晰的指导。

3.4过敏性紫癜指南的推荐意见 纳入的5篇指南中，共形成75条推荐意见，其中7条为过敏性紫癜诊断方面的推荐意见，68条为治疗方面的推荐意见。5篇纳入的过敏性紫癜指南中，3篇为西医指南[13,15,17]，2篇为中医指南[14,16]。有2篇西医指南及1篇中医指南基于系统评价/Meta分析形成推荐意见[13,16-17]，但采用了不同的证据质量及推荐强度分级方法，且均未采用GRADE(grading of recommendations assessment，development and evaluation)系统。证据质量是形成意见推荐强度的影响因素之一，但二者之间并非一定呈正相关。75条推荐意见中，仅在紫癜性肾炎诊治循证指南[13]中有4条强推荐意见。3条推荐意见是基于高质量证据形成强推荐:①对于持续蛋白尿大于0.5～1 g/(d.1.73 m2)的紫癜性肾患儿，建议可常规使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)治疗；②对于表现为肾病综合征和(或)肾功能持续恶化的新月体性紫癜性肾炎的患儿推荐应用糖皮质激素联合环磷酰胺治疗；③对于有蛋白尿的患儿，无论是否合并高血压，均建议加用ACEI和(或)ARB类药物。也有1条推荐意见基于低质量证据形成强推荐:“急进性肾炎或病理Ⅴ级、Ⅵ级患儿采用三至四联疗法，常用方案为甲泼尼龙冲击治疗1～2个疗程后口服泼尼松+环磷酰胺(或其他免疫抑制剂)+肝素+双嘧达莫”。

本研究纳入的5篇过敏性紫癜指南共包括30条中医推荐意见及45条西医推荐意见。中医作为我国的传统医学，其理论体系与西医不同，中医指南形成推荐意见多基于现代文献、现代名家经验及中医古籍文献，中医指南在制订方法学方面也会有其特殊之处。但不论西医指南还是中医指南，推荐均应符合美国医学科学院(Institution of Medicine，IOM)最新指南定义[22]，鼓励指南注册并发表研究方案，制订方法参考2015年发布的《世界卫生组织指南制订手册》的制订流程及相关方法学标准，以进一步提高过敏性紫癜指南的方法学质量及报告质量。

总之，当前过敏性紫癜指南的方法学质量及报告质量仍有待改进，在制订及报告指南的过程中，应严格按照AGREEⅡ及RIGHT实施。