剪切波弹性成像在类风湿关节炎周围神经病变中的诊断价值

吴慧，盛秋敏，朱剑芳

南昌大学第一附属医院超声诊断科，江西南昌 330000；*通讯作者 朱剑芳 13870807565@139.com

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种自身免疫性多系统疾病，常累及周围神经病变（peripheral neuropathy，PN）[1]。本病发病率为0.5%～85.0%，近65%为无症状的亚临床型[2]。本病起病隐匿，呈不可逆性，可加速致残及死亡。因此，对PN的早期发现及诊断尤为重要[3]。目前神经电生理检查是临床诊断PN的常用方法，但在疾病早期易出现假阴性，且部分患者对针刺电极缺乏耐受。剪切波弹性成像（shear wave elastography，SWE）是一种无创、定量评估组织硬度的超声技术，已应用于肝肾纤维化程度的评估并得到认可，目前逐渐扩展至神经疾病领域[4-5]。正中神经处于浅表位置，重复性高，易行超声检查。本研究拟探讨SWE 评估RA患者PN的临床价值，并分析RA 活动度、腕横纹上5 cm 处正中神经的横切面积（cross-sectional area of the median nerve at 5 cm above the wrist stripes，CSAW）与正中神经弹性杨氏模量（elasticity Young's modulus，E）值的相关性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2018年10月—2019年9月在南昌大学第一附属医院确诊为RA的住院患者100例，其中男21例，女79例；年龄18～78岁，中位年龄58岁。所有患者均符合1987年美国风湿病学会制订的RA分类标准[6]；并行正中神经电生理检查。将存在正中神经病变临床症状或神经电生理检查阳性者纳入RA并PN组（A组，50例），年龄20～78岁。神经电生理检查阴性者纳入RA无PN组（B组，50例），年龄24～74岁。选取同期体检的健康志愿者50例为对照组（C组），年龄18～72岁。排除标准：①有代谢性疾病（如糖尿病、甲减等）；②脊髓压迫疾病；③既往有脑血管病变、上肢外伤及腕（肘）管综合征；④与神经病相关的全身性疾病（如癌症、肝炎等）；⑤无神经电生理检查结果。本研究经医院伦理委员会审查，所有受检者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

此外，应结合国家产业转型的战略，主动规划信贷资源的产业间布局，助力国家经济升级。在战略层面上，应该主动研究产业结构变化和客户商业模式的发展趋势，配合“三去一降一补”，积极支持战略新兴产业、高科技产业，考虑到新兴产业技术复杂、变化快，更要加强对这些产业的风险研究和控制，这样才能在经济新常态的形势下做好银行金融工作，维护好金融市场的稳定。

1.2.1 超声检查 采用声科Aixplorer型彩色多普勒超声诊断仪，SL4-15 线阵探头，频率4～15 MHz，具有SWE 功能。所有受检者均由同一位超声主治医师检查。采用双盲法测量所有参数，测量3次取平均值。所有受检者均取坐位，掌心向上，双上肢处于松弛状态，与身体成90°置于检查床。先行二维超声，在前臂连续性扫查正中神经。先横切后纵切，观察神经边界与回声。分别于腕管入口和腕横纹上方5 cm 处测量正中神经的左右径（DW1、DF1）、前后径（DW2、DF2）、周长（CW、CF）及横截面积（CSAW、CSAF）。在前臂中点换至SWE模式，将弹性量程设为0～180 kPa、感兴趣区直径设为2 mm，图像稳定后测出E值。

2.5 RA 活动度、CSAW与E值的相关性 A组患者的RA 活动度与E值呈正相关（rs=0.791，P<0.05）。RA患者的CSAW与 E值呈正相关（r=0.651，P<0.001）。

2.1 组间基本资料比较 3组受检者年龄差异无统计学意义（P>0.05）。A组与B组受检者性别构成比、病程、治疗时间差异均无统计学意义（P>0.05）；DAS 28 评分差异有统计学意义（P<0.05，表1）。

2 结果

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0软件，计量资料进行正态检验及方差齐性检验，正态分布的计量资料以表示。两组间比较采用独立样本t检验；多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD 法。计数资料组间比较采用χ2检验。以神经电生理检查为“金标准”绘制受试者工作特征（ROC）曲线，并确定曲线下面积（AUC）及最佳截断值，评价诊断效能。采用Spearman 相关分析判断A组RA活动度与E值的相关性；采用Pearson 相关分析判断RA患者CSAW与E值的相关性。P<0.05表示有统计学意义。

表1 3组研究对象一般资料比较

2.3 组间各参数比较 3组受检者间DW2、DF2以及 B组较C组的DW1、DF1、CW、CF、CSAW、CSAF比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。B组患者E值与C组比较，差异有统计学意义（P<0.001）。A组分别与B组、C组相比，DW1、DF1、CW、CF、CSAW、CSAF均显著增大，差异有统计学意义（P<0.01）。3组间E值差异均有统计学意义（P<0.001），其中A组分别高于其他2组（图1～3，表2）。

仿真分析中主要讨论了压力环角度、斜拉索长度以及斜拉索索力改变时压力环传感器的应变变化情况。具体仿真分析结果如表1、表2及表3所示。

2.4 ROC曲线分析 E值、CSAW、CW、DW1对应的ROC曲线下面积分别为0.827、0.801、0.740、0.747（图4）。其敏感度、特异度及最佳截断值见表3。

图1 女，58岁，RA并PN组。RA病程13年，DAS 28 评分5.2分，箭示正中神经在SWE模式中显示为杂乱的黄绿蓝色，E值为84 kPa

图2 女，52岁，RA无PN组。RA病程4年，DAS 28 评分2.9分，箭示正中神经在SWE模式中显示为蓝绿色，E值为54 kPa

图3 女，53岁，健康志愿者。箭示正中神经在SWE模式中显示为均匀的浅蓝色，E值为25 kPa

2.2 二维常规超声 A组与B组中分别有41例和12例患者正中神经外膜增厚；分别有42例和10例患者正中神经束回声减低；分别有44例和7例患者正中神经筛网状结构模糊或消失。C组所有受检者均可见正常神经结构。A组、B组与C组的二维超声表现差异均有统计学意义（P<0.05，图1～3）。

象征性是传统图案特有的内涵魅力。在产品外观设计的过程中有效融合传统图案的象征内涵不仅可拓展产品外观设计的空间，还可满足当今社会的发展需求。

表2 3组正中神经各参数值比较（±s）

表2 3组正中神经各参数值比较（±s）

注：与C组比较，*P<0.05；与A组比较，#P<0.05

分组 左右径（mm）前后径（mm）周长（cm）横切面积（cm2）弹性杨氏模量（kPa）腕部 腕上5 cm 腕部 腕上5 cm 腕部 腕上5 cm 腕部 腕上5 cm A组 5.12±0.23* 4.45±0.29* 2.10±0.15 2.34±0.11 1.31±0.15* 1.20±0.10* 0.11±0.01* 0.09±0.01* 69.93±10.61* 54.57±12.21*# C组 4.74±0.13 4.17±0.07 2.07±0.06 2.28±0.09 1.15±0.03 1.09±0.06 0.09±0.01 0.07±0.01 32.43±4.72 B组 4.86±0.22# 4.24±0.16# 2.08±0.10 2.30±0.11 1.19±0.13# 1.12±0.07# 0.09±0.01# 0.08±0.01# F值 13.483 7.688 0.411 1.468 6.622 6.867 15.295 10.268 52.591 P值 0.000 0.002 0.666 0.243 0.003 0.003 0.000 0.000 0.000

郑英龙（1974-），男，浙江温州人，中国政法大学司法文明协同创新中心博士研究生，浙江工商大学法学院教授。

1.2.2 神经电生理检查 采用KEPING 肌电图/诱发电位仪。在25℃、放松、安静状态下，应用电极刺激，观察正中神经的传导速度、波幅等参数，由同一位专科主治医师诊断。收集所有RA患者的临床资料，根据DAS 28 评分法[7]评估RA 活动度。

图4 RA并PN组与RA无PN组正中神经各参数的ROC曲线

表3 正中神经各参数诊断RA 周围神经病变的ROC曲线效率值

3 讨论

PN的临床表现形式复杂多样，常为肢端套状麻木、针刺样痛、足下垂等，加剧RA患者的功能性残疾，严重影响患者的生活质量[3]。目前临床诊断PN的检查方法较多，包括神经电生理检查、MR 神经成像、定量感觉检查及神经活检等，其中神经电生理检查属于有创检查，无法精准定位；MR 神经成像价格较高且费时较长，不便动态随访疾病；定量感觉检查存在主观性差异、混杂、无法准确定位等局限性；神经活检创伤性大，患者难以接受。因此，寻找一种无创、经济、便捷的新型技术是临床诊断PN的难点。

超声可以清晰显示神经内部结构，已逐渐应用于肌骨系统[8]。本研究通过二维超声图像发现，RA并PN患者神经结构受损程度明显高于RA无PN患者。而RA无PN患者的神经病变图像显示不够明显，难以与正常组区别。这是由于受到灰阶参数的影响，诊断依赖主观性。本研究结果显示，3组研究对象正中神经所有二维参数组间比较，RA并PN患者与RA无PN者以及对照组相比，其左右径、周长及横切面积均增加。本研究同时选取正中神经的腕部及腕上方5 cm 两个研究点，与李月等[9]的研究结果一致。这可能是由于RA患者在复杂环境的持续作用下，神经细胞渗透压降低，进而神经发生肿胀所致[10]。3组间DW2、DF2差异均无统计学意义，表明神经受损后的前后径变化并不明显。这可能与正中神经的腕管特殊空间解剖结构有关，需选取其他周围神经或加大样本量进一步证实。RA无PN患者与对照组的左右径、周长及横切面积差异均无统计学意义，与Dikici 等[11]的研究结果一致，表明在神经受到不典型损伤时，其形态学变化并不明显。因此，二维超声仅用于诊断典型PN，难以及时发现亚临床型PN。

悬臂式掘进机可视化辅助截割系统总体方案，如图3所示。包括掘进机工作面建模及轨迹规划模块、传感器、信息采集处理模块、数据解算模块、图像显示模块以及存储模块。

SWE 可获取组织的彩色编码弹性图和杨氏模量值，进而定性、定量评估其硬度。彩图示杂乱亮色，杨氏模量值越大，提示组织越硬[12]。本研究显示，3组间E值差异均有统计学意义。以RA并PN组的E值最大，颜色分布不均匀，神经僵硬度最大，提示病变最严重。相关研究表明，当RA患者的神经受到慢性炎性浸润时，神经鞘膜伸缩性差，神经内压增加，僵硬度增大[13-14]。RA无PN患者与对照组的E值差异有统计学意义，表明神经在早期受到轻度损伤时，其形态学尚未出现明显改变之前，神经内部发生纤维化变使其僵硬度增加，与Anno 等[15]采用传统弹性成像的研究结果类似。然而，传统成像无法精确量化施加组织的压力，一般用于定性分析；而SWE 具有稳定性好、重复性高等优点，可定量评估组织。ROC曲线分析显示，E值对应AUC 最大（0.827）；且当诊断RA并PN的最佳截断值设定为65.0 kPa，其敏感度和特异度最高（均为85.7%）。Sim 等[16]研究认为活动度是RA 引发PN的高危因素。本研究显示，RA并PN患者的RA 活动度越强，E值越大，提示神经病变越严重。RA患者的CSAW与E值呈正相关，与张卫平等[17]的研究结果类似。因此，SWE 有助于早期发现和定量评估PN，为临床诊断与治疗提供一定的参考价值。

本研究的局限性：①SWE 常受体位、邻近骨骼组织和探头发射声束角度等影响，应用导声垫可减少成像过程的伪像与外力干扰，但仍不可避免地受到外界影响；②选取正中神经在上肢走行表浅，便于操作与双侧对比，但神经走行与分布具有个体差异，使神经形态学变化的评估缺少一定的客观性。今后的研究中可应用SWE 对RA患者的PN 严重程度进行等级划分，为临床治疗及判断预后提供可靠的参考信息。

总之，SWE 可用于早期发现、诊断及定量评估RA患者所致PN，具有无创、经济、便捷等优点，有利于结合其他检查，为临床提供更加准确、可靠的信息。