秦汉时期导引家病因病机探析

赵丹 段逸山

摘要：导引是一种中医疗法，张家山汉简《引书》是目前发现最早的导引专著，是一部中医导引的教科书，其在导引史上的地位堪比中医界的《黄帝内经》。《引书》中病因病机的论述进行深入分析，其将病因病机分为3种，分别是因气候变化导致人体气机失常、因情志变化耗伤脏气、生活条件的贵贱，全面概括了外感、内伤及人为等发病因素及发病机理。本文通过对《引书》中3大病因进行总结，围绕导引疗法的特点展开论述，以期为临床研究提供参考。

关键词：张家山汉简《引书》;病因;病机

中图分类号：R2-09                                 文献标识码：B                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.11.050

文章编号：1006-1959（2020）11-0154-04

1983年12月，张家山汉简《引书》（简称《引书》）在湖北荆州张家山247号墓出土，根据墓葬年代推断，《引书》的抄写年代不会晚于西汉吕后二年（前186年）[1]，是目前发现的第一部导引专书，具有重要的医学价值。导引疗法在中医古籍中多有记载，但《引书》对导引适应症的病因病机进行全面论述的却非常罕见。秦汉时期导引疗法占有重要地位，导引理论已经发展成熟，《引书》从导引疗法的特点出发，阐述了导引适宜病症的病因病机，其是发病的原因和机理。人体因受到各种影响而发生疾病，从而产生气血津液等方面的变化，因此了解清楚病因及发病的内在机理才能采取合适的治疗方法。《素问·至真要大论》所说：“谨候气宜，无失病机”“谨守病机，各司其属”。本文对《引书》所记载的3个病因病机进行论述。

1因气候变化导致人体气机失常而致病

“人之所以得病者，必于暑湿风寒雨露，奏（腠）理启阖，食   （饮）不阖，起居不能与寒暑相   （应），故得病焉。是以夏春秋冬之闲，乱气相薄沓也，而人不能自免其闲（间），故得病。”前一句“人之所以得病者……故得病焉”，讲外气致病的病因;后一句“是以夏春秋冬之闲……故得病”，讲外气致病的病机。

1.1“雨露”与“燥火”差异之启示  《引书》将六种致病外气总结为“暑湿风寒雨露”，这与《内经》所指外感六淫“風寒暑湿燥火”是有差异的。《素问·至真要大论》[1]：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。”王冰注：风寒暑湿燥火，天之六气也。静而顺者为化，动而变者为变，故曰之化之变也。“风寒暑湿燥火”为四季的气候变化，如果能够顺应这种变化，人体就不易得病，反之则易病。二者的相同点是均有“风、寒、暑、湿”四种外气，不同点是有两种外气是不同的，《引书》为“雨、露”，而《内经》为“燥、火”。分析发现，《内经》的外感六淫与四季气候相对应，风对应春季，暑、湿对应夏季，燥、火对应秋季，寒对应冬季。而《引书》的六种外气却只对应三个季节，风对应春季，暑、湿、雨、露对应夏季，寒对应冬季，并没有与秋季对应的外气致病因素。后文中四季吐纳导引法提出：“偃卧炊（吹）昫（呴）、引   （阴），春日再昫（呴），壹虖（呼）壹炊（吹）;夏日再虖（呼），壹昫（呴）壹炊（吹）;冬日再炊（吹），壹昫（呴）壹虖（呼）。”其呼吸吐纳的方法仅用在春、夏、冬三季，而没有用在秋季。这就解释了为何《引书》的外感六淫中没有“燥、火”二气，其与后面季节吐纳导引也是对应的。

从外气病因可以看出，《引书》中提到六种外气（暑、湿、风、寒、雨、露）中，暑、湿、雨、露都为湿性，寒为寒性，湿与寒都属于阴性邪气，风为百病之长，常夹杂寒与湿致病，说明导引疗法所针对的外气病邪中，主要是阴性外气，导引的作用主要是将侵入人体的风、寒、湿等邪气引出体外，即祛风除湿，散寒通络等，而不用于“燥”和“火”两种外气引起的病症，因而后文四季吐纳中，也没有与秋季相应的吐纳导引法，可见《引书》论述之严谨。

1.2外气因素导致“食饮不合”  外气因素引起“食饮不合”在《内经》中没有论述，而《引书》是明确提出的。《引书》指出的外气致病因素为“暑湿风寒雨露”，脾喜燥而恶湿，寒邪直中易伤脾阳，这些外邪的共同特点是均与寒或湿有关，因而容易伤及脾胃，从而引起“食饮不合”。此处的“食饮不合”是由外感气候异常引起的，与后文所论“劳倦饥渴”的治病因素是不同的。临床上，人体受到寒湿侵袭以后，脾胃功能首先受到影响，表现为食欲下降，甚则恶心呕吐。《灵枢·口问》[2]：“寒气客于胃，厥逆从下上散，复出于胃，故为噫。”寒邪客胃造成胃气上逆。《伤寒论》[3]：“伤寒五六日……默默不欲饮食”[1]，指出感受风寒外邪后不思饮食，并在“太阳病篇”多处提到感受风寒邪气后“呕逆”“颇欲吐”“吐逆”等胃气上逆症状。

导引疗法其中一个重要作用就是调畅脾胃气机，首先，寒暑湿风等外邪最易困脾，导致脾胃气机紊乱，从而导致脾胃功能失常，而导引疗法的伸、拔、吐纳等方法，能够促进恢复脾胃的气机升降功能，从而促进运化气血津液功能正常;其次，脾主四肢肌肉，肢体的导引动作也有助于促进脾胃的运化功能，《诸病源候论》[4]中有“脾胃气不和不能饮食候养生方导引法”，专门论述脾胃不和的导引方法。

1.3病因阐述层层深入  《引书》论述“暑湿风寒雨露”这些气候外因之后，指出外气入侵人体的方式，首先，外邪导致“奏（腠）理启阖”，邪气入侵体表，腠理启阖异常。《内经》也有相关论述，《灵枢·五变》[4]提到：“余闻百疾之始期也，必生于风雨寒暑，循毫毛而入腠理”;其次，若表不解则入里伤及脾胃，引起脾胃气机升降紊乱，故而“食   （饮）不阖”;再次，“起居不能与寒暑相   （应）”，一方面，饮食不阖则影响人的正常起居，另一方面，起居不能随季节的变化而调整，也会表现出人体不能和气候变化相适应的症状，故而得病。由是观之，“人之所以得病者，必于暑湿风寒雨露，奏（腠）理启阖，食   （饮）不阖”，体现出《引书》对外感病因的分析已形成一个由表及里、层层深入的完整体系。

1.4外气致病之病机  “夏春秋冬之闲”，即春夏秋冬季节转换之际。此时气候变化较大，各种外气相抟形成多种邪气交错的局面，即“乱气相薄沓”，《释名·释言语》：“薄，迫也。”《素问·生气通天论》[3]曰“天地之间，六合之内，其气九州九窍、五脏、十二节，皆通乎天气”，指出人的所有脏腑关窍等都与天地相应，受到天地变化的影响。《灵枢·五乱》：“五行有序，四时有分，相顺则治，相逆则乱。”自然界气候变化与四季相顺为正常，与四时相违则为乱。《素问·四时刺逆从论》[3]：“逆四时而生乱气”，与季节时令不相应的气候变化为“乱气”。人体与天气相应，季节转换时常常出现“乱气”相迫，人生活在自然界当中，也不可避免地会受到外气变化的影响，如果不能适应气候的复杂变化就会生病，即“而人不能自免其闲（间），故得病”。

《素问·六节藏象论》[3]论述了“乱气”致病的机制，“未至而至，此谓太过，则薄所不胜，而乘所胜也，命曰气淫”，即时令未到而气候先期而至，为太过，则对“克我”之气形成反向制约，而对“我克”之气过于制约，这种情况称为气淫，即气太过;“至而不至，此谓不及，则所胜妄行，而所生受病，所不胜薄之也，命曰气迫”，即时令已到而气候未至，为不及，则对“我克”之气制约减弱造成其气妄行，“我生”之气生化乏源而受病，“克我”之气的力量变得相对强盛，这种情况称为气迫。人体与天地之气相应，气候的太过和不及都会造成人体五脏之气的运行失常，从而导致疾病的发生。

总之，《引书》对于外气致病进行了层层递进的分析，并解释了外气致病的原因是“乱气”，在季节转换期间不同外界邪气交错出现，人体不能适应而生病。

2因情志变化耗伤脏气而致病

“人生于清（情），不  （知）爱其气，故多病而易死。人之所以善蹷（瘚），蚤（早）衰于阴，以其不能节其气也。能善节其气而实其 （阴），则利其身矣。”

“人生于清（情），不  （知）爱其气，故多病而易死”，这是对情志因素致病的总论。情志变化最易耗气，气伤则易病，气尽则死。《素问·举痛论》[3]：“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。”所有疾病都是人体气的异常变化造成的，而情志最易引起气的变化，恼怒时气向上冲，喜乐时气会涣散，悲伤时气容易消减，恐惧时气向下行，寒冷时气收入里，火热时气易耗泄，惊恐时气易扰乱，劳累时气易耗损，思虑时气易结滞。《素问·疏五过论》[3]：“离绝菀结，忧恐喜怒，五藏空虚，血气离守”;王冰注：“夫间亲爱者魂游，绝所怀者意丧，积所虑者神劳，结余怨者志苦，忧愁者闭塞而不行，恐惧者荡惮而失守，盛忿者迷惑而不治，喜乐者惮散而不藏。由是八者，故五藏空虚，血气离守。”提出八种情况下情志对人的影响。以上例证均说明情志异常会引起气的不同变化，进而消耗人体之气而致病。

第二句以“瘚”的病机说明“早衰于阴”的原因是“不能节其气”。《素问·著至教论》[3]：“并于阴，则上下无常，薄为肠澼”;王冰注：“阴谓藏也。”“阴”指五脏。《灵枢·百病始生》[4]：“喜怒不节则伤脏。”喜怒的情绪过多易伤及脏气。《素问·调经论》：“喜怒不节，则阴气上逆”，喜怒会导致阴气上逆。前句与本句对比可以看出，阴气指脏气。《灵枢·百病始生》[4]：“喜怒不节则伤脏，脏伤则病起于阴也”，喜怒致病的原因在于伤脏气，故病起于阴，也说明阴与脏气相对应。总之，“人之所以善蹷（瘚），蚤（早）衰于阴”的病机是情志变化导致脏气受损，因此推出结论“能善节其气而实其   （阴），则利其身矣”。

收敛情志，避免脏气耗伤，从而祛害利身。收敛情志要“节气”“爱气”，具体做法就是运用导引吐纳，这一点也成为后世导引论述病机的基础。《圣济总录》卷四《治法·导引》曰：“一气盈虚，与时消息。万物壮老，由气盛衰。人之有是形体也，因气而荣，因气而病。喜怒乱气，情性交争，则壅遏而为患;炼阳消阴，以正遣邪，则气行而患平……故导引按跷之术，本从中央来。盖斡旋气机，周流营卫，宣摇百关，疏通凝滞;然后气运而神和，内外调畅，升降无碍，耳目聪明，身体轻强，老者复壮，壮者益治。圣人谓呼吸精气，独立守神，然后能寿敝天地;调和阴阳，积精全神，然后能益其寿命。盖大而天地，小而人物，升降出入，无器不有。善摄生者，惟能审万物出入之道，适阴阳升降之理，安养神气，完固形体，使贼邪不得入，寒暑不能袭，此导引之大要也”[5]，论述了气对人体的重要性，以及导引是调理气机的重要方法。《修真精义杂论》[6]：“病要论”：“气攻之术，希同物药”，说明调整人体之气的方法，与药物等作用是相同的。总之，情志因素使得脏气损耗而导致疾病，故运用导引以“节气”“爱气”，这是保持身体气血调畅、免遭疾病的重要方法。

3因生活条件的贵贱而致病

“贵人之所以得病者，以其喜怒之不和也。喜则阳气多，怒则 （阴）气多。是以道者喜则急昫（呴）、怒则剧炊（吹）以和之，吸天坨（地）之精气，实其 （阴），故能毋病。贱人之所以得病者，劳卷（倦）饑渴，白汗夬（决）绝，自入水中，及卧寒之坨（地），不 （知）收衣，故得病焉;有（又）弗 （知）昫（呴）虖（呼）而除去之，是以多病而易死。”

《引书》从生活条件差异对人体影响的角度来探讨病因，认为贵人与贱人生活条件不同，因而病因也会有区别。“贵人之所以得病者，以其喜怒之不和也。”贵人衣食无忧，但思虑较重，故多情志致病，这一点与前面所述因情志因素耗伤脏气而致病相同，只是更加具体：“喜则阳气多，怒则 （阴）气多”，指出喜怒等情志变化会引起阴阳之气的变化，喜则阳气虚浮故阳气多，怒则血气上涌故阴气多，此处的阴阳之气多并非实质上增多，而是阴阳之气外散所表现出来的表象，对应的就是内在的阴阳之气耗损空虚。这一点在《内经》中也有相应论述，比如《素问·阴阳应象大论》：“暴怒伤阴，暴喜伤阳”[3]，大怒阴气上涌而耗伤，大喜阳气外浮而耗散;《素问·阴阳应象大论》：“人有五藏化五气，以生喜怒悲忧恐。故喜怒伤气……喜怒不节……生乃不固。”五脏之气化生七情六欲，如果不能节制情志则人之脏气便无法固护，有损人体。故《引书》接着给出和解喜怒之气的具体导引做法：“是以道者喜则急昫（呴）、怒则剧炊（吹）以和之”，用呼吸吐纳（呴、吹）和解过分的情志。《抱朴子·极言》[7]：“忍怒以全阴气，抑喜以养阳气”，忍怒、抑喜也都是和解情志、调和阴阳之气的方法。由此给出结论：“实其 （阴），故能毋病”，收敛情志以固护脏气。

“贱人之所以得病者，劳卷（倦）饥渴，白汗夬（决）绝，自入水中，及卧寒 之坨（地），不 （知）收衣，故得病焉。”贱人为生计奔波，故病因多是劳倦过度、饥饱失常、汗出无度、涉水受寒、躺卧寒湿之地、不注意衣物潮湿等。《引书》把贱人得病主要原因归结为物质条件的匮乏以及生活环境的窘迫。一是“劳卷”，过度耗伤精气而致病。《素问·疏五过论》[3]：“尝富大伤，斩筋绝脉，身体复行，令泽不息。”王冰注：“斩筋绝脉，言非分之过损也。身体难以复旧而行，且今津液不为滋息也。何者？精气耗减也。泽者，液也。”过度劳累，身体不能恢复而复行，损耗精气。《素问·宣明五气》[3]：“五劳所伤：久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，是谓五劳所伤。”过度的劳累对身体的伤害，是劳倦治病的主要原因。《素问·生气通天论》：“因而强力，肾气乃伤，高骨乃坏。”过用劳力，会损伤肾气及筋骨。《素问·生气通天论》：“烦劳则筋张，精绝。”劳累过度则导致筋脉弛张，精气决绝。二是“饥渴”，耗伤脏腑气血而致病。《灵枢·五味》[4]：“谷不入，半日则气衰，一日则气少矣。”半日不进谷物，就会感到气衰少了，一日不吃就感到少气乏力了。如果饥饿状态下再去劳作，就容易伤及脏腑气血。三是“白汗决绝，自入水中”，“白汗”即大汗[8]，大汗淋漓而入水降温，寒湿之气循腠理而入里。四是“卧寒之地，不知收衣”，劳累后直接躺卧寒湿之地休息，不加衣物保暖等都会造成寒邪循经入里而致病。《素问·调经论》[3]：“寒湿之中人也，皮肤不收，肌肉坚紧。”自然界中的寒湿之气会造成皮肤腠理闭合，肌肉坚紧。《灵枢·痈疽》：“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通。”寒邪侵犯经络，则血气凝滞而导致疼痛等证。

除此之外，贱人“有（又）弗 （知）昫（呴）虖（呼）而除去之”，不懂导引吐纳之法以驱除邪气，这也是贱人相对于贵人多病的原因之一，故贱人“是以多病而易死”。

4总结

《引书》对病因病机论述已较为全面：第一，提出“暑湿风寒雨露”六种外气致病，与导引治病范围相对应，外感病机论述紧扣导引疗法的特点。气候变化扰乱人体气机而病，从外邪入表进而由表及里，病机分析层层深入，较《内经》而言，《引书》病机体系论述更完整。第二，指出“人生于清（情），不（知）爱其气，故多病而易死”，情志不合多引起脏气耗伤而致病。导引吐纳对情志异常引起的脏腑气机紊乱有调整作用，说明导引对脏腑病症的调节以调整脏腑气机和养护脏气为主。第三，因生活贵贱而病，指出物质条件的匮乏以及生活环境的窘迫同样可以致病，强调贵人善于采用导引吐纳驱邪养生，贱人则不懂通过导引的方法驱逐邪气，将此作为贱人多病的原因之一，强调了导引的重要性。《内经》中关于前两点均有相关论述，第三点则没有论及。《内经》对病因病机的论述分布在多个篇章，而《引书》则在一篇文中全面论述了病因病机，并将病因病机与导引很好地结合起来，形成对导引的专科论述。《引书》中无论是外感病因还是内伤病因均紧紧围绕导引的治疗范围展开，论述非常严密，后世导引书籍中对病因病机的论述无出其右者。

参考文献：

[1]郭霭春.黄帝内经素问校注[M].北京：人民卫生出版社，2013：764.

[2]郭霭春编著.黄帝内经灵枢校注语译[M].天津：天津科學技术出版社，1989：248-249.

[3]（汉）张机述;上海中医学院中医基础理论教研组校注.伤寒论[M].上海：上海人民出版社，1976：25.

[4]丁光迪编著.诸病源候论养生方导引法研究[M].北京：人民卫生出版社，1993：246.

[5]（宋）赵佶.圣济总录[M].人民卫生出版社.北京：1987：183-184.

[6]（唐）白云子（司马承祯）述.修真精义杂论[M].明正统道藏2010.

[7]李敖主编.朱子语类太平经抱朴子[M].天津：天津古籍出版社，2016：587.

[8]范登脉.“白汗”正诂[J].医古文知识，2002（1）：26.

收稿日期：2020-02-26;修回日期：2020-03-11

编辑/杜帆