急性时相蛋白联合生化指标与COVID-19临床分型的相关性研究*

魏徵霄，贺小平，应斌武，李由平，李青峰△

(1.四川省成都市公共卫生临床医疗中心检验科，四川成都 610066;2.四川大学华西医院实验医学科，四川成都 610041)

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)为新型冠状病毒(SARS-CoV-2)感染所导致的呼吸道系列疾病[1]。根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》[2]，COVID-19主要通过病毒核酸检测、基因测序及CT影像学来确诊，并且结合心率、体温、呼吸道症状、氧饱和度、动脉血氧分压/吸氧水平、血常规、急性生理学与慢性健康状况评分系统(APACHE)Ⅱ评分等指标对患者进行临床分型，分为轻型、普通型、重型、危重型，不同型别的治疗和预后有较大差异。

目前，关于COVID-19的实验室检测数据与分型相关性分析的文章大多来自于疫区，而非主要疫区COVID-19的实验室指标与分型之间的相关性研究较少。本文分析了在非主要疫区不同临床分型的COVID-19确诊病例的年龄、急性时相蛋白[C-反应蛋白(CRP)、触珠蛋白(HAP)、α1酸性糖蛋白(AGP)，α1抗胰蛋白酶(AAT)]及其常规生化检测指标，寻找这些指标与COVID-19临床分型的相关性，为临床进一步诊断及治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取于2020年1月16日至2月28日到成都市公共卫生临床医疗中心就诊，并经RT-PCR及CT确诊的COVID-19患者作为研究对象，共95例。根据临床分型将所有患者分为4组：轻型、普通型、重型和危重型。回顾性收集分析患者的年龄、首诊的实验室相关检查结果，并统计已经解除隔离的患者(63例)的急性时相蛋白的动态变化情况。

1.2实验室检测方法 采用透射比浊法测定CRP、HAP、AGP、AAT水平，设备为日立LABOSPECT 008 AS全自动生化分析仪；采用化学发光免疫分析法测定降钙素原(PCT)水平，设备为苏州长光华医EVERESYSA 1800系列全自动化学发光分析仪。常规生化指标检测包括速率法测定丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)和乳酸脱氢酶(LDH)，双缩脲法测定总蛋白(TP)；溴甲酚绿法测定清蛋白(ALB)，甲烷基二甲苯酚蓝法测定总钙(Ca)，间接电极法测定钾(K)，仪器为日立LABOSPECT 008 AS全自动生化分析仪，操作按说明书要求进行。由于COVID-19的高度传染性，实验室相关检测人员均按照《新型冠状病毒实验室生物安全指南(第二版)》[3]的规定进行防护。

1.3统计学处理 用 SPSS13.3软件对所得数据进行统计学处理，根据数据特点，定量数据采用M(P25～P75)表示，对疾病不同严重程度的4组组间采用One-way AVONA检验，进一步两两组比较采用LSD-t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1COVID-19患者的概况分析 95例确诊患者中，男49例，年龄46.00(0.40～87.00)岁，女46例，年龄56.00(20.00～84.00)岁，差异有统计学意义(P<0.05)。轻型组24例(25.3%)，年龄37.00(24.00～74.00)岁；普通型组44例(46.3%)，年龄50.00(0.25～87.00)岁；重型组16例(16.8%)，年龄51.00(35.00～84.00)岁；危重型组11例(11.6%)，年龄65.00(50.00～84.00)岁，各组年龄差异有统计学意义(P<0.05)。轻型组内男、女性年龄之间差异有统计学意义(P<0.05)。普通型、重型、危重型组内男、女性年龄之间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 COVID-19患者的概况分析

2.2急性时相蛋白在COVID-19不同临床分型中的水平差异 在本次分析的95例患者中，CRP、HAP、AGP、AAT及PCT水平大于参考值上限的患者分别是67例(70.5%)、33例(34.7%)、36例(37.9%)、8例(8.4%)、6例(6.3%)，在不同分组中所占比差异有统计学意义(P<0.05)。CRP、HAP、AGP和AAT水平随着疾病严重程度的增加逐渐升高，轻型与普通型、重型、危重型比较，差异有统计学差异(P<0.05)。轻型和普通型PCT水平在正常范围内，危重型和重型中各有3例患者PCT水平大于参考值上限；轻型与重型、危重型比较，PCT水平差异有统计学差异(P<0.05)。见表2。

2.3急性时相蛋白在COVID-19不同临床分型中的动态变化 不同组别的患者在入院后的第1天到第3天，CRP、HAP、AGP、AAT水平都出现不同程度地增高，随治疗情况从第7天出现下降的趋势。危重型患者的CRP、HAP、AGP水平下降速度较慢，第7天还大于参考值上限，直到出院前一天，才逐步恢复至正常水平。AAT水平整体变化趋于平稳。PCT水平在各组中无明显变化，差异无统计学差异(P>0.05)。见表3。

2.4常规生化指标在COVID-19不同临床分型中的水平差异 ALT与AST水平大于参考值上限的患者分别有34例(35.8%)和31例(32.6%)，危重型组中ALT与AST水平明显升高，与重型、普通型、轻型组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。TP、ALB和Ca水平随着疾病严重程度的增加逐渐下降，危重型组与重型、普通型、轻型组差异均有统计学意义(P<0.05)。LDH水平随着疾病严重程度的增加逐渐升高(P<0.05)。K水平在COVID-19不同临床分型患者中差异无统计学意义(P>0.05)。本研究还发现，95例COVID-19患者中合并肝功能异常、低蛋白血症、电解质紊乱的患者分别是34例(35.8%)、19例(20.0%)和38例(40.0%)。见表4。

表2 急性时相蛋白在COVID-19不同临床分型中的水平差异

组别nAAT[M(P25～P75),mg/dL]>205 mg/dL[n(%)]PCT[M(P25～P75),mg/dL]>0.5 mg/dL[n(%)]轻型24145.1(0.8～198.0)0(0.0)0.020(0.009～0.045)0(0.0)普通型44154.5(0.8～192.8)0(0.0)0.022(0.005～0.119)0(0.0)重型16186.2(1.1～274.1)4(25.0)0.066(0.009～1.362)3(18.8)危重型11196.0(142.3～260.2)4(36.4)0.220(0.026～109.810)3(27.3)合计95158.2(0.8～274.1)8(8.4)0.020(0.005～109.810)6(6.3)P<0.0010.013P10.9470.998P20.0110.951P30.0020.004P40.0040.947P5<0.0010.002P60.3890.008

注：P表示轻型、普通型、重型、危重型组之间的比较，P1表示轻型与普通型之间的比较，P2表示轻型与重型之间的比较，P3表示轻型与危重型组间的比较，P4表示普通型与重型之间的比较，P5表示普通型与危重型之间的比较，P6表示重型与危重型之间的比较。

表3 急性时相蛋白在COVID-19不同临床分型中的动态变化[M(P25～P75)]

续表3 急性时相蛋白在COVID-19不同临床分型中的动态变化[M(P25～P75)]

表4 常规生化指标在COVID-19不同临床分型中的表达差异

组别nCa水平[M(P25～P75),mol/L]<2.2 mol/L[n(%)]K水平[M(P25～P75),mol/L]<3.5 mol/L[n(%)]LDH水平[M(P25～P75),U/L]>245 U/L[n(%)]轻型242.235(2.050～2.630)5(20.8)4.050(2.860～5.060)4(16.7)168.0(121.0～321.0)4(16.7)普通型442.230(1.900～2.540)15(34.1)4.005(3.280～5.220)7(15.9)208.0(131.0～356.0)6(13.6)重型162.185(1.960～2.380)9(56.3)3.835(3.180～4.700)3(18.8)264.5(163.0～610.0)9(56.3)危重型112.040(1.790～2.230)9(81.8)4.230(3.230～4.840)4(36.4)333.0(217.0～917.0)10(90.9)合计952.220(1.790～2.630)38(40.0)4.000(2.860～5.220)18(18.9)202.5(121.0～917.0)29(30.5)P<0.0010.867<0.001P10.205>0.9990.257P20.014>0.9990.003P3<0.001>0.999<0.001P40.097>0.999<0.001P5<0.001>0.999<0.001P60.004>0.8900.036

注：P值表示轻型与普通型、重型、危重型组之间的比较，P1表示轻型与普通型之间的比较，P2表示轻型与重型之间的比较，P3表示轻型与危重型组间的比较，P4表示普通型与重型之间的比较，P5表示普通型与危重型之间的比较，P6表示重型与危重型之间的比较。

3 讨 论

急性时相蛋白作为一族非特异性炎症指标，在早期评估感染状况中具有显著意义[4]。

CRP是一种主要由肝脏合成的非特异的急性时相反应蛋白，是炎症、感染和组织损伤中极其敏感的标志物[5]，根据水平升高的程度或联合其他相应的指标水平，可提示细菌或者病毒感染。随着研究的深入，发现CRP对疾病的炎症过程和感染有很好的监测作用[6-7]。HAP主要由白细胞介素(IL)-6诱导[8]产生，机体处于应激状态(炎症、创伤、感染等)时，HAP与血红蛋白(Hb)形成的复合物会进一步刺激IL-6和IL-10水平成倍的增加[9]，进而导致HAP的血清水平升高，发挥抗炎效应。AGP和AAT也主要是由肝脏合成和分泌的，为响应全身反应而产生的急性时相蛋白[10]，可以调节免疫力并在促炎和消炎反应中发挥作用[11]，并随着炎症的控制而水平下降，是非常好的评估炎症预后的指标。PCT能反映全身炎症的活跃程度，当发生细菌感染时，PCT水平会迅速升高，并在12～24 h达到峰值，而病毒感染时，PCT水平增加较低[12]。

在本次纳入的95例患者中，女性患者的中位年龄高于男性(56.00岁vs.46.00岁)，危重型的中位年龄高于重型、普通型和轻型患者(65.00岁vs. 51.00岁、50.00岁、37.00岁)，提示重型及危重型患者多为老年患者，这与近期的研究一致[13]。

本研究结果发现，CRP、HAP、AGP和AAT水平随着COVID-19严重程度的增加逐渐升高，危重型患者中首诊发现CRP、HAP、AGP、AAT水平大于参考值上限的发生率分别为100.0%、63.6%、90.9%及36.4%，与重型、普通型和轻型相比差异有统计学意义。危重型患者均发生CRP水平的增高。分析其原因可能与细胞炎症因子风暴有关，机体受到SARS-CoV-2刺激后，机体促炎性细胞因子增加，而部分炎症因子诱导肝细胞分泌的HAP、AGP、AAT等急性时相蛋白增多[14]，并且HAP在抗炎过程中的消耗又反过来诱导抗炎细胞因子的分泌[9]。

本文通过对解除隔离的63例患者的第1天、第3天、第7天及出院前一天的结果进行跟踪统计，发现不同临床分型组别患者的CRP、HAP、AGP、AAT水平从入院到第3天均有上升，随后逐渐下降。危重型患者的CRP、HAP、AGP、AAT水平在第7天时仍高于轻型和普通型入院当天的水平，直到出院前一天CRP、HAP、AGP、AAT水平大致恢复正常，这可能与感染得到控制有一定的相关性。

本研究发现PCT水平在轻型和普通型中差异不大，而在重型和危重型中均有一定程度的升高，提示PCT可能与COVID-19的疾病进展有一定的相关性，这与宋霞等[15]报道的一致。值得注意的是,本研究中发现1例PCT值超过109.000 μg/L，后证实其是合并细菌感染所致。

通过回顾性分析COVID-19确诊患者的实验室生化指标，本研究发现COVID-19合并肝功能异常、低蛋白血症、电解质紊乱的概率分别是35.8%、20.0%和40.0%，这也与HUANG等[16]的报道一致。ALT、AST水平在危重型组中升高幅度最大，可能与危重症患者需长期接受药物治疗容易出现继发性肝损伤有关，特别是洛匹那韦/利托那韦，肝功能损伤就是其不良反应之一[17]；TP、ALB和Ca水平随着COVID-19严重程度的增加逐渐下降，可能与发热等应激反应导致的基础代谢增加和肝损伤后蛋白合成的减少有关[18]，VINCENT等[19]曾报道，低清蛋白血症是治疗效果不良的重要因素。LDH水平随着COVID-19严重程度的增加逐渐升高，差异有统计学意义(P<0.05)。在本次研究的95例患者中，30.5%的确诊患者出现LDH水平大于参考值上限，LDH水平的异常高度集中在重型和危重型患者中，这同LIU等[20]的研究一致，且有研究表明，这可能与肺损伤高度相关[19]。

本组资料显示，常规生化指标与COVID-19的病情严重程度有一定的相关性，如ALT、AST、LDH水平随着疾病加重而升高，TP、ALB、Ca水平随着疾病的加重而降低，这些指标在评估COVID-19的严重程度上有参考价值。

本研究存在一定的局限性，由于样本量较少，年龄包含3个月至87岁各个阶段，患者免疫功能不同及个体差异等因素，可能会对结果有一定影响。

4 结 论

急性时相蛋白(CRP、HAP、AGP、AAT)联合ALT、AST、TP、ALB、LDH和Ca水平与COVID-19的严重程度有一定的相关性，联合检测可以对COVID-19预后进行初步判断，对COVID-19病情的判断及预测病情程度有一定的参考价值。