湘潭农村居民结核潜伏感染现状及影响因素研究

尹诗林,徐祖辉,徐慧兰,谭云洪,陈天柱,张浩然,刘礼亲,黄国军,白丽琼,高 磊

中国是全球22个结核病高负担国家之一，结核感染导致的死亡人数是其他传染性疾病的2倍[1]。结核潜伏感染(Latent tuberculosis infection，LTBI)是指宿主感染结核分枝杆菌(Mycobacteriumtuberculosis，MTB)后尚未发病的一种状态[2]。约5%～10%的人群在感染结核杆菌后会发展为活动性肺结核，且接触后前两年的发病风险最高[3]。由于潜伏感染者的体内长时间存留结核杆菌，当机体的免疫力低下时，容易引起结核病的发生。我国结核病患者中农村患者所占的比例高达71%[4]。我国对全人群进行结核潜伏感染筛查的相关研究还比较少，缺乏相关实际资料支持。湖南省活动性结核疫情发病人数及报告发病率均居全国前10位[5]。湘潭县中路铺镇是“十一五”传染病重大专项结核病预警模式研究现场，积累了丰富的研究基础，研究现场农村人口的年龄和性别构成具有代表性，受检人群的健康状况社会经济水平能代表湖南省农村地区平均水平。本研究依托国家科技重大专项课题，以湘潭农村常住人群为研究对象，检测其结核杆菌感染现状及影响因素，为湖南省农村结核病防控工作提供科学依据。

1 资料和方法

1.1研究对象 采取整群随机抽样的方法抽取湘潭市湘潭县中路铺镇的6个自然村作为研究现场，以5岁及以上(早于2008年6月1日)常住人群为研究对象。每个自然村常住人口(抽样人口)1 000人以上，抽样人口90%及以上符合研究对象纳入标准并确定为应检人口。研究对象纳入标准：①户籍人口：最近1年内，外出时间短于6个月；非户籍人口：最近1年内，连续居住时间超过6个月。②非结核病现患和既往患病者；③若为女性，应为非孕期；④知情同意参加研究并保证配合完成研究者。

1.2 研究方法

1.2.1问卷调查 在签署知情同意书之后，运用“农村居民结核杆菌感染流行病学调查问卷”对所有受检对象进行问卷调查。主要内容包括：①社会人口学信息如年龄、性别、职业、受教育程度、年收入等；②肺结核的临床症状和体征，包括咳嗽、咳痰、咯血、盗汗、胸痛、气短、食欲减退、体重减轻等。③行为生活方式如饮食习惯、吸烟/饮酒情况等； ④既往病史和结核病接触史：包括既往结核病、慢性支气管炎、高血压、糖尿病以及免疫抑制剂使用情况和结核病接触史。⑤体格检查：包括身高、体重、血压、脉搏和卡介苗卡痕数等。

1.2.2实验室检测 调查现场采集受检者晨起空腹3 mL外周静脉血至肝素锂抗凝管，按1 mL/管分别置于阴性对照、阳性对照和结核特异抗原管，中等力度震摇试管10次，使血液与管壁内壁充分接触，将血液样本及时送往湖南省胸科医院医学检验部进行IGRA检测。空腹抽血和IGRA检测规范均严格按照《IGRA检测标准操作规范》进行，并在48 h内将检测结果反馈至调查现场。

1.3 仪器与试剂

1.3.1仪器 DW-86L728超低温保存箱(海尔)、BIO-RAD 680酶标仪、TD5A低速离心机(湖南赫西)、HPX-9082MBE 恒温培养箱(上海博讯)、OS-200振荡器(杭州奥盛) 和Ep-pendorf多道可调式微量加样器。

1.3.2试剂 QuantiFERON-TB Gold In-Tube(QFT-GIT)试剂，QIAGEN 生产，国食药监械(进)字 2013 第 3405272 号；血液培养管产品批号 059080591；酶免试剂产品批号 059452423。

1.4 结核潜伏感染的判断

1.4.1结核潜伏感染的定义 机体内感染了结核分枝杆菌，但没有发生临床结核病，没有临床细菌学或者影像学方面活动结核的证据[6]。

1.4.2QFT检测结果判断标准 IFN-γ 数值(TB-Nil)≥0.35IU/mL并且≥25%Nil(阴性对照)，结果判为阳性。如果阳性对照-Nil≥0.5 IU/mL，25% Nil>IFN-γ数值(TB-Nil)≥0.35 IU/mL，或者TB-Nil<0.35 IU/mL，结果判为阴性。其余情况结果判为不确定。

1.5统计学分析 采用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析。潜伏感染率的组间比较采用χ2检验；多因素分析中，对χ2检验中有统计学意义的因素引入非条件二分类Logistic回归模型分析农村居民结核杆菌感染的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1受检人群一般情况 本研究应检对象5 440人，实检对象4 913人,受检率为90.3%(4 913/5 440)，年龄范围5～99岁。受检人群中，男性2 216人，受检率86.1% (2 216/2 575)，平均年龄47.88±20.13岁；女性2 697人，受检率94.1%(2 697/2 865)平均年龄46.86±18.91岁; 男女比例为1∶1.21。受检人群的人口统计学变量分布见表1。

“十二五”期末，全国原煤入选能力超过26亿t，原煤入选量25.4亿t，入洗比例达到65%以上；新建选煤厂180处，能力约8.5亿t。

2.2结核分枝杆菌潜伏感染现状 在4 913名受检者中QFT阳性1 276例，农村居民结核分枝杆菌潜伏感染率为26.0%(1 276/4 913)，男性(29.80%，660/2 216)高于女性 (22.8%，616/2 697),差异有统计学意义(χ2=30.502，P<0.001)。随着年龄的增大结核潜伏感染率呈线性上升趋势，5～15、16～30、31～45岁、46～60岁和60岁以上组潜伏感染率分别为4.1%、12.1%、21.7%、30.2%、37.5%，差异有统计学意义(χ2=299.983，P<0.001)。(图1、表1)。

图1 不同性别年龄组LTBI情况分布图Fig.1 Distribution of QFT positivity by age and sex

2.3结核潜伏感染单因素分析 如表1所示，QFT阳性率在性别、年龄、受教育程度、婚姻状况、吸烟状况、饮酒状况、睡眠情况、结核密切接触史、卡痕、高血压、BMI分布差异有统计学意义(均P<0.05)。

表1 湘潭农村居民不同特征间的QFT阳性率比较[n(%)]Tab.1 Prevalence of QFT in rural Xiangtan

2.4结核潜伏感染多因素分析 以QFT检测结果(阳性=1，阴性=0)为因变量，以表1中P<0.05的因素(年龄、性别、吸烟、饮酒、婚姻状况、有无卡痕、睡眠情况、教育水平、结核密切接触史、BMI、高血压)作为自变量，引入非条件二分类logistic回归方程，多因素中吸烟、年龄、BMI、结核密切接触史进入影响因素筛选，其中吸烟人群(OR=1.684，95%CI=1.462～1.939)；年龄46～60岁(OR=2.076，95%CI=1.748～2.465)；年龄>60岁(OR=3.152，95%CI=2.655～3.741)；BMI <18.5 kg/m2：(OR=1.792，95%CI=1.397～2.300)、BMI 24～27.9 kg/m2：(OR=2.037，95%CI=1.563～2.656)、BMI≥28 kg/m2：(OR=2.597，95%CI=1.899～3.551)；结核密切接触史(OR=1.214，95%CI=1.021～1.442)是结核潜伏感染的影响因素，见表2。

表2 湘潭农村居民结核潜伏感染二分类logistic回归分析结果Tab.2 Binary logistic results in tuberlosis latent infection among rural Xiangtan residents

3 讨 论

作为当前检测结核杆菌潜伏感染的二种主要方法，γ-干扰素释放试验(Interferon gamma release assay，IGRA)是用ELISA 方法检测人外周血中结核特异抗原刺激活化的效应T细胞所分泌γ-干扰素水平，而结核杆菌纯蛋白衍生物(PPD)试验，是通过皮内注射结核菌素，根据注射部位的皮肤硬结反应来判断是否有结核杆菌感染所致Ⅳ型超敏反应的皮肤试验(Tuberculosis skin test，TST)。因TST受BCG接种、非结核分枝杆菌以及判读差异的影响，IGRA表现出更高的特异度和灵敏度[8-9]。本研究以IGRA试验来检测湘潭农村居民结核潜伏感染现况，但是由于检测成本较高以及需要实验室的条件支持，WHO并不建议在低收入或中等收入国家用IGRA替代TST；主要用于医院对结核潜伏感染的检查和结核病的辅助诊断，较少应用在人群中大型的结核潜伏感染的流行病学调查中。

本研究结果表明，湘潭农村居民结核潜伏感染率为26.0%，高于杨枢敏[10]等在甘肃省陇西县农村居民结核潜伏感染(17.3%)和高磊[11]等对中国部分农村地区(19%)的相关研究结果，这可能是结核病与气候的关联所致，与甘肃的干燥气候和人口相对稀疏相比，湘潭是典型的南方潮湿气候，适宜结核杆菌的生长，加上人口密集，更有利于结核杆菌的传播。男性结核潜伏感染率高于女性，与陈伟[12]等在江苏省部分地区的调查结果一致，这主要是从传统观念上赋予了男性更大的社会责任，与女性相比，男性更愿意参与刺激性和冒险性强的活动，更容易感染结核分支杆菌。老年人结核感染率高，主要与老年人群免疫力降低，自身对结核杆菌的清除率下降所致。

研究表明，吸烟为结核分枝杆菌潜伏感染的危险因素，与相关文献研究结论相一致[13-14]。这可能与吸烟损害肺部健康从而导致机体免疫力下降相关。高BMI值也是农村居民结核潜伏感染的危险因素，与Rajpal S. Kashyap等[15]关于印度纳格普尔结核杆菌感染与其相关危险因素的结论一致。BMI主要反映个体的营养和健康状况，超重或肥胖可能导致机体免疫力异常，影响机体对结核杆菌清除能力[16]。在当前缺乏有效的保护性疫苗的前提下，除了早期发现和规范治疗结核病患者，针对潜伏感染高危人群开展预防性治疗是直接降低发病率、实现“END TB”全球战略目标的重要手段。2015年，世界卫生组织(WHO)发布《结核潜伏感染管理指南》倡导包括中国在内的113个中高收入、结核病发病率低于100/10万的国家推广潜伏感染高危人群干预[17]。

鉴于湘潭农村居民结核潜伏感染情况及其影响因素，建议结合当地结核病疫情特征和人群特征，在借鉴国外经验和相关指南的基础上，重点关注老年人、吸烟人群、营养不良人群、有结核密切接触史者等人群，并采取针对性的结核潜伏感染和结核病发病的措施，以有效控制农村居民结核病疫情。