PDCA护理模式降低卧床患者肺部感染发生率的作用

汪 洋 王庆红 巩尊科

康复科脑梗死、脑出血、脊髓损伤的患者占住院患者的70%，患者卧床时间长，尤其是脑出血量多者、有意识障碍者、高位脊髓损伤者以及老年人，卧床时间大于1周的患者肺部感染的发生率可达到22.37%[1]。康复科患者多伴有神经功能受损，导致内分泌调节功能紊乱，从而影响免疫功能。此外，患者长期卧床一方面易引发肺充血性水肿及肺部纤毛运动功能下降，影响呼吸道分泌物的清除，为细菌增殖提供了条件；另一方面呼吸肌易发生失用性萎缩，无法完成有效的咳嗽动作，发生坠积性肺炎，在多方面因素共同作用下，最终导致肺部感染的发生,严重影响患者的康复进程[2]。

PDCA循环又称作戴明环，是由美国质量管理专家戴明在20世纪50年代提出的一种质量管理工作循环，其运转科学、严谨，适用于各种管理。PDCA循环的科学化管理程序在多个领域应用，也被应用于护理领域的各学科中[3]。我科将PDCA循环应用于降低卧床患者肺部感染发生率的管理中，取得了良好效果，现将研究结果汇报如下。

1.资料与方法

1.1 研究对象 选取2019年1月至6月在我科接受治疗的卧床患者80例为对照组，其中男性39例，女性41例，年龄 41～87岁，平均(64.4±13.3)岁，脑梗死36例，脑出血21例，脊髓损伤23例；2019年7月至12月卧床患者80例为观察组，其中男性42例，女性38例，年龄42～89岁，平均(64.8±13.5)岁，脑梗死37例，脑出血22例，脊髓损伤21例。入选标准：①两组患者生命体征平稳，神经系统症状体征无进展持续24小时以上；②患者或家属知情同意并自愿参与本研究。排除标准：患者均无心、肝、肾等重大疾病，无重大精神病史。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批。

1.2 研究方法 采用前瞻性研究方法，对照组实施常规护理，观察组在对照组基础上采用PDCA循环护理模式，即通过“计划-实施-检查-处理”4个步骤进行护理循环(见表1)，具体措施如下。

1.2.1 计划(P)：科室内成立持续质量改进小组，简称CQI，自2019年7月启动“降低卧床患者肺部感染发生率”的质量改进项目。针对本病区卧床患者有肺部感染发生的风险问题，护士长及质量控制小组成员先收集数据，再通过调查及查阅文献对肺部感染发生的原因及相关因素进行初步分析，总结归纳出3大原因，包括：(1)患者自身原因：①卧床患者的年龄：发生肺部感染的患者普遍年龄偏大；②意识状态：有意识障碍的患者发生肺部感染的概率高；③人工气道：采用过人工气道(包括气管插管和气管切开)的患者发生肺部感染的概率比未采用过人工气道的要高；④合并自身慢性疾病，如慢性心肺功能疾病、糖尿病、高血压，发生肺部感染概率要比无并发症者高；⑤疼痛：疼痛会延长患者卧床时间，会不同程度影响呼吸运动，导致膈肌上移，从而出现肺不张，呼吸道分泌物蓄积，滋生细菌导致肺感染；⑥卧位：微生物学研究发现肺炎的发生率平卧位明显高于半卧位；⑦留置管道因素：患者留置引流管既增加了感染风险也使患者的活动受限；⑧吞咽障碍：由于进食不当造成误吸，患者咳嗽反射差或咳嗽无力造成吸入性肺炎；⑨心理因素：少数患者不愿用力咳嗽、咳痰、下床活动。(2)医护人员没有认识到卧床患者发生肺部感染的严重性，缺乏相关防控措施，《医院获得性肺炎预防与控制标准操作规程》某些环节未落实到位。(3)护理人员未针对患者的危险因素采取个体化护理。针对以上原因CQI小组以头脑风暴法制定对策，组织全科医务人员学习培训，增加对卧床患者发生肺部感染的认识，筛查出高危人群，对其采取个体化护理，由国家级专科护士依据相关制度、操作规程进行指导和质量指标监控。对已经发生肺部感染的卧床患者，积极处理。

表1 科室降低卧床患者肺部感染发生率项目的PDCA实施计划

1.2.2 实施(D)：(1)通过CQI小组成员调查及查阅文献，针对上文中所示原因制定对策，组织培训，要求熟练掌握，并依据操作规范进行质量指标监控，对高危人群和已经发生肺部感染的卧床患者要求防控措施落实到位，由护士长及专科护士负责质量控制。(2)再次加强对科室内医务人员《医院获得性肺炎预防与控制标准操作规程》的培训学习，保证各环节落实到位，操作规范。(3)通过前期培训后，现场考核医护人员的掌握情况。排除临床禁忌证后，责任护士对易发生肺部感染的高危人群进行预防性护理干预：①加强病房环境管理：保持室内空气清新，定时开窗通风，必要时使用空气消毒机，净化病室空气2次/天，每日室内空气紫外线消毒1次，同时要限制或减少人员探视。②戒烟。③改善患者营养状况，增强体质，鼓励患者多进食高热量、高蛋白易消化的食物；预防感冒，增强机体的抵抗力。④在病情允许的情况下鼓励患者多进行肢体的主、被动活动，卧床休息时抬高床头至30°～45°，取侧卧位或半侧卧位，定时协助患者翻身拍背，尽早下床活动。⑤密切观察患者的呼吸道情况，湿化呼吸道，保持呼吸道通畅；评估患者呼吸功能状况，根据患者呼吸耐力及呼吸肌力量制订呼吸功能训练计划，指导有效咳嗽、缩唇呼吸训练、腹式呼吸训练，进行个体化的吹气球及呼吸器呼吸功能训练。患者是否能正确进行深呼吸运动、排痰方法是否正确、排痰是否有效，均采取护士自查、互查，护士长检查相结合的方法动态评价。⑥规范患者进食体位，制作床头抬高标识，放置防误吸相关警示标识；加强对护士防误吸相关知识培训并考核，指导患者进行吞咽功能康复训练；对采取以上措施吞咽困难仍无法改善者尽早鼻饲，必要时可采用滴注泵进行连续性小容量喂饲。⑦口腔护理：保持口腔清洁，对能自理的患者，随时协助其漱口；对于不能自理者，做好口腔护理1次/日。⑧留置管道的护理:严格执行无菌操作，预防感染的发生。⑨避免医源性感染发生：对患者所用物品按时进行消毒、更换；采用一次性氧气湿化连接瓶和吸氧管；各种物体表面用含氯消毒液擦拭消毒，严格执行手卫生和无菌操作。⑩病情观察：密切观察患者的意识、面色、体温、呼吸、脉搏等生命体征的变化，监测血氧饱和度，当SPO2<90%，伴吸气性呼吸困难时，应考虑患者是否有痰液阻塞，及时给予吸痰，同时观察痰液量、性状，经常进行肺部听诊。如患者出现体温高、痰多、肺部感染征象时及时汇报医生。根据以上内容制定卧床患者肺部感染预防措施，落实核查表。(4)对已发生肺部感染的患者，要根据药敏结果选用抗生素，定期进行痰培养；护理人员要做到“五勤”，态度要热情、诚恳，对患者及家属进行耐心疏导，介绍治愈或好转的病例，增强患者战胜疾病的信心。(5)护士长及科室内国家级专科护士对手卫生及消毒隔离执行情况现场抽查。

1.2.3 检查(C)：2019年8月至12月，抽查卧床患者肺部感染预防措施落实情况，执行率为100%(见表2)；对手卫生及消毒隔离的现场考核执行率和正确率逐步提高；对《医院获得性肺炎预防与控制标准操作规程》内容的知晓率显著提高(见图1)。2019年1月至12月卧床患者的肺部感染发生率总体呈下降趋势(见图2)，从39%下降到14%。但是进入实施阶段后在2019年9月的第1周发生率又略有升高，原因为科室内医护人员减少，重患者增多，工作量增加，护理质量有所下降。CQI小组成员经过会议讨论，及时发现问题，科室合理排班，小组成员加强团队协作，发生率再次下降。

表2 2019年8月至12月卧床患者肺部感染预防措施落实情况抽查汇总

图1 卧床患者肺部感染各防控措施改进前后对比

图2 2019年1月至12月卧床患者肺部感染发生率变化趋势

1.2.4 评价(A)：2019年8月至12月的监控期间，每月召开一次讨论会，针对患者情况、检查阶段出现的问题进行汇总，总结成功经验，分析解决问题，合理调整并完善护理计划，同时为下一个护理循环做准备。

2.结果

PDCA的质量管理循环将医务人员纳入同一个小组，由组长分配任务，每个人都参与其中，完成的质量直接影响到结果，从而使医务人员的责任心得到了加强。在整个过程中经过查阅文献、制定对策、医务人员培训，每个医务人员的“三新业务”都得到了提高。通过组长以及成员之间相互监督，组员对医院相关制度的落实情况也有明显改善。

经过一轮的PDCA循环，通过8月至12月的调查数据显示小组成员对卧床患者肺部感染预防措施落实的执行率达到了100%，对手卫生及消毒隔离的现场考核，执行率和正确率呈逐步提高趋势，对《医院获得性肺炎预防与控制标准操作规程》制度内容的知晓率显著提高。卧床患者的肺部感染发生率总体呈下降趋势，从PDCA循环前的39%下降到14%，但是在2019年9月的第1周发生反复，CQI小组成员及时发现了问题，通过采取措施干预，在2019年9月的第4周发生率再次下降。

3.讨论

肺部感染的主要临床表现为发热、咳痰，可由病原微生物、理化因素等引起。尽管新的强效抗生素不断投入应用，但其发病率和病死率仍很高，原因可能为病原体变迁、病原学诊断困难、易感人群结构改变等。老年人、伴有基础疾病或免疫功能低下者并发肺炎时病死率高[4]，因此临床认为在治疗原发疾病的同时运用护理措施预防肺部感染十分必要。

PDCA循环并不是简单地周而复始式循环，而是一种螺旋式地前进和上升，PDCA循环的每次实施都会带来量的提高，乃至引起质变。在降低康复科卧床患者肺部感染发生率的PDCA循环护理模式中，计划、实施、检查、处理四个阶段各有侧重却又环环相扣，计划阶段成立CQI小组，护士长及质量控制小组成员通过查阅文献使研究内容更具科学性和参考性；实施阶段进行的培训有目的性，采取的对策有针对性；检查评价的指标使实验结果更明了。实施和检查阶段医护小组对患者病情的观察和护理，有效促进了患者与医护人员的和谐关系，有利于树立患者对医护人员的信任，推动PDCA循环护理的进展[5]。

本次研究中,对照组实施常规护理,观察组采用PDCA护理模式,结果显示实施PDCA循环后，观察组卧床患者的肺部感染发生率为14%明显低于对照组卧床患者的肺部感染发生率39%。分析其原因：PDCA护理更加注重团队合作，不断发现护理工作中遇到的问题，针对现状查找原因，采取对应的改善措施。在实施护理的过程中,讲求科学性,坚持以人为本,在常规护理的基础上开展全面且有重点的护理干预，包括对病房管理、呼吸功能训练、翻身拍背以及口腔护理的重视,满足患者及家属的需求,减少了医患纠纷,提高了护理满意度，更加强调为患者提供细节、个性化的整体护理,最终达到促进患者早日康复的目的[6]。

以前临床上对康复科患者通常采用康复科常规护理，由护理人员在患者床边进行口头宣教，虽有一定效果，但只是单纯按照护理流程实施护理，仅简单执行任务，内容过于单一，针对性不强，缺乏对患者病情的观察以及康复专科护理措施，再加上对卧床患者发生肺部感染可能性的认识不足，造成护理效果不及预期。本研究采用PDCA护理模式，在降低康复科卧床患者肺部感染发生率中取得了很好的效果，值得临床借鉴推广。