临床护理路径对老年COPD合并重度CO2潴留患者护理效果的影响

冯莎莎

二氧化碳(CO2)潴留为慢性阻塞性肺疾病(COPD)常见并发症，目前临床主要采用机械通气治疗，以改善通气条件，控制病情进展，提升肺换气功能，但机械通气期间会引发多种并发症，影响患者预后恢复。因此，在治疗期间加强护理干预尤为关键。临床护理路径(临床护理路径)是一种包括循证医学、整体护理、质量保证、持续质量改进的标准化护理模式，由医生、护士及其他相关专业人员针对服务对象作出最科学、有时间性、顺序性的照护计划，旨在促使患者获得最佳护理质量，减少医疗资源浪费，加速患者康复，已在多种疾病管理中取得显著效果[1～3]，但在老年COPD合并重度CO2潴留患者中应用效果如何，临床尚缺乏相关报道。基于此，本研究以我院老年COPD合并重度CO2潴留患者为研究对象，分析临床护理路径对机械通气时间、肺换气功能指标的影响，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年10月至2019年12月我院老年COPD合并重度CO2潴留患者92例，2018年10月至2019年4月45例患者为对照组，男性24例，女性21例，年龄60～87岁，平均(72.67±5.61)岁，COPD病程3.0～8.2年，平均(5.34±0.86)年。2019年5月至12月47例患者为观察组，男性25例，女性22例，年龄60～88岁，平均(74.01±5.13)岁，COPD病程3.1～8.5年，平均(5.09±0.94)年。两组年龄、性别、COPD病程均衡可比(P>0.05)。本研究已在我院伦理部门备案。

1.2 选例标准 ①纳入标准：符合COPD相关诊断标准[4]，且存在重度CO2潴留；年龄≥60岁；行机械通气治疗；生命体征稳定；患者家属知情本研究并签署同意书。②排除标准：昏迷患者；其他疾病所致CO2潴留。

1.3 方法

1.3.1 对照组予以常规护理干预：密切监测患者生命体征，维持环境整洁、舒适，定时进行口腔、会阴护理，2次/天，每天擦拭身体1次，每间隔2小时翻身一次，注意预防导管扭曲或脱落，做好岗位交接班。

1.3.2 观察组予以临床护理路径：(1)组建临床护理路径小组：成员包括ICU科主任、护士长、医生、护士，护士长担任组长，对小组成员进行临床护理路径相关理论知识培训，要求小组成员均掌握临床护理路径工作模式及重要性。(2)建立临床护理路径表。以循证医学为依据，根据预期机械通气7天设计临床护理路径表：①气管插管前：评估患者生命体征、营养状况、血气情况、血常规、神志等，检查口腔，准备插管所需物品、仪器，讲解机械通气的原理、效果，对患者进行心理疏导。②插管中：协助插管，连接呼吸机，定时记录导管长度，控制导管气囊压力，密切关注患者病情变化。③机械通气30分钟：监测生命体征、依据患者情况调整呼吸机参数，留置胃管、导尿管，确保尿量>30ml/h，评估患者镇静状态。④机械通气1～2天：每次护理口腔、皮肤2次，加强导管、气道护理，进行肠内营养支持，检查是否出现痰液阻塞、低氧血症等。⑤机械通气3～5天：监测病情变化，调整并记录呼吸机参数，确保呼吸机正常，观察痰液形状，检查是否出现呼吸道异常、便秘、失禁性皮炎、胃肠道反应等。⑥机械通气6～7天(拔管前)。引导患者积极配合治疗，监测血气情况，做好脱机准备工作，充分吸痰。⑦拔管后：密切观察患者生命体征，取半卧位，鼓励患者自行咳嗽、排痰，排痰困难者采用医用振动排痰机辅助排痰，6小时后饮水，避免误吸。患者入住ICU后，责任护士将临床护理路径表挂于病床旁，并讲解临床护理路径表的作用，根据临床护理路径表开展护理工作，在相应项目打钩。对于未能按计划脱机拔管者，继续评估按阶段要求进行护理，护士长做好监督，并分析实施过程中存在问题，提出改进意见。

1.4 观察指标 ①比较两组机械通气时间、住ICU时间、每天排痰量。②比较干预前、干预1周后肺换气功能指标[pH值、血氧饱和度(SpO2)、动脉二氧化碳分压(PaCO2)]。③比较两组并发症发生率，包括应激性溃疡、呼吸机相关性肺炎、痰液阻塞。④两组均采用纽卡斯尔护理服务满意度量表(NSNS)评估患者家属护理工作满意度，共19项，每项 1～5分，分别为非常不满意(<38分)、不满意(38～56分)、一般(57～76分)、满意(77～94分)、非常满意(95分)，满意、非常满意计入总满意度。

2.结果

2.1 两组机械通气时间、住ICU时间、每天排痰量比较 观察组机械通气时间、住ICU时间短于对照组，每天排痰量高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组机械通气时间、住ICU时间、每天排痰量比较

2.2 两组肺换气功能指标比较 干预前两组pH值、SpO2、PaCO2对比，差异无统计学意义(P>0.05)；干预1周后观察组pH值、SpO2高于对照组，PaCO2低于对照组(P<0.05)，见表2。

2.3 两组并发症发生率比较 观察组应激性溃疡低于对照组(P<0.05)；观察组呼吸机相关性肺炎、痰液阻塞发生率与对照组对比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 两组肺换气功能指标比较

表3 两组并发症发生率比较[例(%)]

2.4 两组患者家属护理工作满意对比 度观察组非常满意20例、满意25例、一般1例、不满意1例，对照组非常满意15例、满意20例、一般7例、不满意2例、非常不满意1例。观察组患者家属护理工作满意度为95.74%(45/47)，高于对照组的77.78%(35/45)，χ2=6.543，P=0.011。

3.讨论

随着现代重症医学发展，机械通气在重症患者救治中的重要作用愈发凸显，但老年COPD合并重度CO2潴留患者机体功能较差，病情复杂，气管插管对气管损伤大，加之呼吸机造成的强迫体位引发的多种并发症，影响治疗效果。如何保证机械通气安全，降低并发症发生风险成为重症医学护理亟须解决的重要问题。

临床护理路径是以时间为横轴、护理措施为纵轴实施护理计划，有利于促使以经验为基础的传统护理向以科学为依据的现代护理发展，持续提升护理服务质量[5～7]。苏小妹等[8]研究指出，临床护理路径表应用于ICU机械通气患者，可缩短ICU治疗时间，改善呼吸功能。本研究将临床护理路径模式应用于老年COPD合并重度CO2潴留患者，结果显示，观察组机械通气时间、住ICU时间短于对照组，每天排痰量高于对照组，干预1周后观察组pH值、SpO2高于对照组，PaCO2低于对照组。可见，该模式能有效增加患者排痰量，改善肺换气功能，缩短机械通气及住ICU时间。临床护理路径模式中开展护理工作前均经专业培训，熟练掌握呼吸机的各项功能及指标，护理过程中严格执行临床护理路径计划，加强呼吸机管理，根据病情变化及时调节呼吸机参数，规范气道管理，定时监测动脉血气，掌握撤机时机，对符合撤机指征者尽早期撤机，缩短机械通气时间，同时给予排痰困难者医用振动排痰机辅助排痰，以增加排痰量，改善患者肺换气功能。

此外，本研究还在机械通气过程中加强气道、呼吸机管理，同时注重肠内营养，避免引起胃肠道不适，对预防应激性溃疡具有积极意义。结果显示，观察组应激性溃疡低于对照组，证实临床护理路径在预防老年COPD合并重度CO2潴留患者并发症风险中的应用效果。临床护理路径模式患者责任护士于患者入住ICU后插管前首先对患者讲解临床护理路径表的作用，使患者初步对机械通气有一定的认知，同时根据患者心理状况实施心理干预，提高患者对医护人员的信任。本研究还发现，观察组患者家属护理工作满意度高于对照组，有助于促进医患关系和谐，减少医疗纠纷。

综上，临床护理路径应用于老年COPD合并重度CO2潴留患者，能有效增加排痰量，改善肺换气功能，减少并发症，缩短机械通气及住ICU时间，提高患者家属护理工作满意度。