体外冲击波治疗老年脑卒中患者早期肩关节半脱位疗效观察

李 标 范晶晶 田珊珊 陈夏子

脑卒中偏瘫后肩关节半脱位好发于发病后的1个月内，脑卒中早期患者肩关节肌肉张力下降、关节囊松弛，再加上前锯肌和斜方肌上部不能维持肩胛骨的正常位置，导致肩胛骨下沉、下旋，从而使肩关节发生半脱位，发病率高达60%～73%[1]。目前国内治疗脑卒中偏瘫患者肩关节半脱位的物理因子疗法主要有低频电刺激、经皮肌肉电刺激、功能性电刺激、低频调制中频电刺激，运动疗法主要有PNF技术、Rood技术、肌力训练、肩关节挤压、关节负重[2]。体外冲击波疗法在康复领域中多用于治疗慢性软组织损伤性疼痛和肌肉痉挛，用于治疗脑卒中早期偏瘫后肩关节半脱位的报道尚少见。本研究在常规治疗的基础之上加上体外冲击波疗法，观察其对脑卒中早期肩关节半脱位的临床疗效，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2016年9月至2018年3月郑州大学第一附属医院郑东院区康复医学科脑卒中后并发肩关节半脱位患者，根据纳入排除标准筛选40例患者，采用随机数表法随机分为试验组和对照组，试验组采用体外冲击波疗法+常规康复疗法，对照组仅采用常规康复疗法进行治疗。其中试验组20例，男性11例，女性9例，平均年龄62.76岁；对照组男性12例，女性8例，平均年龄62.99岁，两组受试者年龄、性别比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 ①指诊检查法：检查者以右手食指对患侧肩关节肩峰与肱骨头之间进行触诊，脱位间距离小于1/2横指为1度；大于1/2横指而小于1横指为Ⅱ度；大于1横指为Ⅲ度；正常为0度。②X线检查法：通过肩关节正侧位X线检查，表现为相对关节面分开但还有部分相对，患侧肩关节间隙较腱侧增宽，肩峰下缘与肱骨头关节面之间的最短距离超过14mm。

1.3 纳入标准 ①符合全国第四届脑血管病学术会议制定的《各类脑血管病的诊断要点(1996年)》诊断标准的脑卒中患者，并经头颅CT或MRI检查确诊；②按照上述诊断标准确诊为肩关节半脱位；③首次发病，单侧肢体瘫痪；④病程1个月以内；⑤临床病情稳定；⑥改良Ashworth量表<Ⅱ级；⑦年龄60～70岁，无明显认知障碍；⑧所有患者对治疗相关情况均知情同意，并经医院伦理委员会批准。

1.4 排除标准 ①曾接受神经肌肉阻滞术、手术及抗痉挛药物等针对肌肉痉挛的治疗措施；②凝血功能障碍及血栓形成患者；③严重心血管疾病患者；④各类肿瘤患者；⑤局部感染及皮肤破溃患者；⑥糖尿病、营养不良等所致周围神经病变；⑦使用抗免疫药物治疗患者；⑧使用过悬吊带的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组:(1)良肢位摆放：①仰卧位：患者肩胛骨下方垫一个枕头，使肩胛骨向前突，上肢肘关节伸展，置于枕头上，腕关节背伸，手指伸展；②患侧卧位：患侧在下，患侧上肢尽可能前伸，肩前屈，肘关节伸直，前臂旋后，掌心向上，手指伸直；③健侧卧位：患侧在上，上肢充分前伸，肩关节前屈90度，前臂下垫一个薄枕，使上肢与胸部同高；④坐位：背部垫枕使背挺直，肩和手臂充分前伸，放在桌上或轮椅扶手上。患者需要隔一段时间变换不同体位。(2)物理因子疗法：功能性电刺激治疗选用部位为冈上肌、三角肌，治疗强度为能引起明显肌肉收缩，患者能接受且不会引起肌肉疲劳，治疗时间为20分钟/日，1次/天，5天/周。(3)运动疗法：①被动运动：在患者无痛范围内进行肩部被动运动，每个方向5～10次。肩胛骨的被动运动：患者仰卧位，治疗师一手托于肩胛骨下，一手控制肩部，将肩胛骨向上、向外、向前运动。肩关节的被动运动：患者健侧卧位，患肩在上，治疗师一手控制肩部，一手控制上肢，在无痛范围内向肩部前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋各方向运动。②主动运动：坐位，患者Bobath握手，将上肢置于滚筒，身体尽可能前屈，将滚筒前后推拉；患者Bobath握手，将上肢尽可能上举，坐位、卧位皆可；坐位，患者向上耸肩，治疗师站在患者背后，于其腋下向上施加助力，若患者能抗重力耸起，则于其肩上施加一个向下的阻力，进行抗阻训练。(4)肩关节挤压：患者健侧卧位，患侧肩关节屈曲，肘伸直，前臂旋后，腕背伸，治疗师一手握患手，一手置肘关节处，沿上肢纵轴向肩关节方向施加压力。(5)患侧负重：坐位，患侧肩部稍外展外旋，肘关节伸直，腕关节屈曲，患手放在坐位臀部水平，然后让患者向患侧倾斜，利用患者体重使患肢各关节受压及负重。(6)PNF技术：健侧卧位，于患肩行PNF技术肩胛带模式；仰卧位，行单、双上肢D2屈模式。运动疗法训练1天1次，每次30分钟,每周5次，治疗2周、4周后分别进行统计。

1.5.2 试验组：①常规康复疗法同对照组。②体外冲击波疗法：采用美国DJO公司立式冲击波(气压弹道式)，型号2074治疗仪，探头D20进行治疗。患者均采取健侧卧位，沿三角肌和冈上肌肌肉走行，缓慢移动，在肌肉挛缩部位重点冲击。冲击波强度为2.0～2.8Bar，冲击频率13Hz，冈上肌冲击次数1000次，三角肌前、中、后束各冲击1000次，每周2次。治疗2周、4周后分别进行统计。

1.6 观察指标 ①人口学特征：年龄，性别，诊断，病变部位，住院号。②肩关节半脱位评估指标：治疗前、治疗2周、4周后，对患者进行肩关节X线片检查，测量肩峰到肱骨头的距离。摄片时，患者坐位，上肢自然下垂，无依托。同时进行指检。

1.7 统计学方法 以上各项检测指标采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验或非参数检验，计量资料用(均数±标准差)进行统计描述，试验组和对照组采用独立样本t检验或非参数检验，采用重复测量的方差分析对时间因素进行检验，并采用S-N-K法进行两两对比。P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 治疗2周、4周后两组之间肩峰到肱骨头距离减小幅度比较 两组肩峰到肱骨头的距离治疗前无显著统计学差异(P=0.583)治疗2周后，肩峰到肱骨头距离减小幅度比，试验组明显高于对照组，有显著性差异(P=0.046)；治疗4周后，两组肩峰到肱骨头距离减小幅度比较，无显著性差异(P=0.051)。见表1。

表1 两组治疗前后肩峰到肱骨头距离减小幅度比较(mm)

2.2 治疗2周、4周后两组组内肩峰到肱骨头距离与治疗前比较 试验组治疗2周、4周后与治疗前比较，肩峰到肱骨头距离明显减小，有显著性差异(P<0.05)；试验组治疗4周后与治疗2周后比较，无统计学差异。对照组治疗2周、4周后与治疗前比较，肩峰到肱骨头距离明显减小，有显著性差异(P<0.05)；对照组治疗4周后与治疗2周后比较，无显著性差异。见表2。

表2 两组肩峰到肱骨头距离治疗前后组内比较(mm)

2.3 治疗2周、4周后两组指检结果比较 试验组与对照组治疗前、2周后、4周后各阶段指检结果分别比较，无显著性差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组肩峰到肱骨头指检距离治疗前后组内比较(例)

3.讨论

偏瘫后肩关节半脱位多发生在脑卒中病后1个月内，在肌张力迟缓阶段。正常情况下，肩胛骨关节盂朝向上、向前和向外，可有效预防肱骨向下运动时肱骨头向下脱位；关节囊和喙肱韧带的紧张可有效防止肱骨头侧向移动，向下脱位。防止肩关节脱位最重要的肌肉主要为冈上肌、三角肌及冈下肌的后部，肌纤维呈水平走向，冈上肌可防止肱骨头下滑，三角肌牵拉肱骨，使得肱骨头抵喙突肩峰韧上。脑卒中早期患者肩关节周围肌肉张力下降、关节囊松弛，此时前锯肌和斜方肌上部不能维持肩胛骨于正常位置，肩胛骨下沉、下旋，使肩关节更易发生半脱位[3]。肩关节半脱位对肩袖及上关节囊产生牵拉，长期的牵拉作用造成肩部肌肉的进一步失能，肩关节囊松弛破坏。基于上述原因，本研究重点对冈上肌、三角肌进行冲击波干预。

冲击波是一种声波，物理特性是峰压振幅(500Bar)在短时间(小于10ns)内迅速上升，并在微秒内迅速下降，达到负值[4]。正负相位均对组织界面产生影响，正相位对组织界面产生直接的机械作用，负相位产生空化作用。在这个过程中，负压引起气泡的产生并发生高速内爆，进而产生第二波冲击波以及微型流体射流，对组织产生直接的物理作用和间接的生物作用[5]。

本研究显示，冲击波可以在早期(第2周)对肩关节半脱位有非常积极而明显的治疗作用，随着作用时间的延长(第4周)，其治疗作用趋于下降。冲击波对于肩关节半脱位的治疗作用可能与其对组织的修复、改善组织黏弹性以及改善中枢神经系统功能有关。冲击波对组织具有修复作用，可促进血管生成相关因子，血管内皮因子等早期表达，以及前列腺素2、P物质的释放，促进血管扩张。刺激血管内皮细胞产生的一氧化氮也有一定的扩张血管作用，从而改善血液循环，促进肌肉营养。偏瘫早期三角肌后部和冈上肌肌肉明显萎缩，肌腱变性。冲击波可使受作用的组织内形成新生血管，作用于肌肉组织时起到修复作用[6]。冲击波能改善组织的黏弹性，根据目前报道的冲击波对骨骼肌肉疾病的治疗效果，冲击波可能对肌肉黏弹性产生直接作用。偏瘫早期肌肉在重力作用下延长，初始长度增加，肌张力降低。肌肉黏弹性改善能降低其初始长度，从而达到增加肌张力的作用[7～10]。冲击波能改善中枢神经系统功能，起作用方式与一氧化氮的合成有关，一氧化碳是一种非经典的神经递质，可以促进周围神经肌肉突触形成和中枢神经系统发挥重要生理功能，包括神经信号传递和记忆，体外冲击波可以通过增加细胞膜通透性，诱导酶性和非酶性的一氧化碳合成，进而参与中枢神经系统生理功能，同时冲击波还可以促进活性减低的一氧化碳功能恢复[11～13]。

4 结论

综上所述，体外冲击波疗法能改善脑卒中早期肩关节半脱位，本研究能够为体外冲击波疗法在脑卒中早期肩关节半脱位中的应用提供一定的试验依据，但由于受病例数等条件限制，结果尚需进一步探讨。