超声引导动静脉内瘘经皮血管成形术(一)—入路器材选择与建立

詹申 张丽红 王玉柱

100080 北京，北京市海淀医院(北京大学第三医院海淀院区)肾内科

血管通路是维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者的生命线，维持其功能通畅、预防及治疗并发症至关重要。据报道MHD患者因血管通路并发症住院者高达15%～20%[1]，其中动静脉内瘘(arteriovenous access，AVA)狭窄/闭塞最为常见。目前对于该类并发症主要处理手段包括外科手术和腔内治疗，后者因简便、微创，能反复进行，可最大限度地保留MHD患者宝贵的血管资源，近年来备受青睐。各国指南[1-2]及我国血液透析血管通路专家共识[3]均指出内瘘狭窄/闭塞可选择腔内治疗进行处理。但传统腔内治疗在X线引导下，存在需特殊设备场地、对比剂使患者面临过敏及肾损害风险、治疗过程中患者及医护人员暴露在X线辐射中等诸多局限性，因此国内外学者开始尝试将超声引导介入治疗应用于AVA狭窄/闭塞的治疗。该技术近年在国内蓬勃发展，但作为相对新兴的技术，很多血管通路医生对其细节的掌握不到位、器材应用欠规范。鉴于此，笔者就超声引导AVA血管成形术(percutaneous translumnal angioplasty，PTA)相关技术包括入路建立、病变通过技巧、血管成形实施、麻醉技巧、超声机器调试等进行系列探讨。

所谓入路是指腔内治疗过程中，介入器材进出血管腔经由的通道。入路建立是腔内治疗的第一步，合适的入路可以让腔内治疗操作简单化，同时节省治疗时间、节约医疗资源、减轻患者痛苦。本文重点介绍入路建立的器材选择与建立。

一、入路建立器材

主要是导管鞘及其组件，包括：穿刺针、导丝、扩张器和导管鞘。以下分别介绍：

1.穿刺针 穿刺针为经皮血管穿刺的基本工具，按材质分为金属穿刺针和套管穿刺针。国际上以“G”表示管径大小，数字越大，管径越细。AVA PTA入路血管主要为上肢血管如回流静脉、远端桡动脉、肱动脉及人造血管，建议应用20-21 G穿刺针，不建议超过18 G，以降低穿刺难度，减少穿刺损伤。

(1)金属穿刺针：针管材质为不锈钢，管座材料为塑料，不带外套管，不建议该穿刺针与亲水涂层导丝配合使用，可能破坏后者的外层聚氨酯而引起不良后果。

(2)套管穿刺针：由导引套管和内部金属针组成，导引套管较金属针略短，穿刺进入血管后拔出内部金属针经导引套管置入导丝。与前臂金属穿刺针相比，套管穿刺针具有以下特点：1)穿刺时导引套管完全进入血管腔后，可将金属针回撤至导引套管内，这样在随后穿刺针前进过程中既提供支撑力又可避免针尖误穿破血管侧壁或后壁。2)必要时可代替导管鞘作为入路，因管径较细，可减少较粗的导管鞘对血管壁的损伤，同时利于穿刺及拔出后止血。但导引套管不具备止血阀可导致失血，此时可与Y型接头或高流量无针输液接头配合使用，优选Y型接头配合，因为无针输液接头闭合的硅胶膜会影响导丝的操控。此外需要注意，穿刺过程中金属针撤出套管后，不建议即刻将其送回套管，有可能出现套管被刺破导致穿刺失败，引起不良后果。3)可根据需要进行塑形，方便使用。

2.鞘导丝 鞘导丝主要作用为引导导管鞘进入血管建立操作入路。以弹簧圈护套导丝与亲水涂层导丝多见，存在不同型号以适配不同的穿刺针如0.018 in导丝适配21 G穿刺针。

(1)弹簧圈护套导丝：导丝头型通常为“J型”，弹簧圈护套，shapin ribbon设计，不锈钢材质。该导丝的特点：头端摩擦力较大，不易通过病变及扭曲血管，不易进入血管分支，不用于血管超选，触觉反馈良好，支撑力一般。

(2)亲水涂层导丝：导丝头型通常为“直型”，聚合物护套，护套表面为亲水涂层，内芯为镍钛合金，core to tip设计。该导丝的特点为：摩擦力较小，导丝头端可塑形便于血管超选，扭控性、推送性较好，抗纽结，耐久性、支撑力尚可。

鞘导丝在引导导管鞘置入时，需进入血管内一定距离，以提供足够的支撑力，防止扩张器及导管鞘经由皮肤、皮下组织进血管过程中遇到阻力时，扩张器将导丝顶弯进而损伤血管壁、导管鞘无法置入等不良后果。当入路穿刺点距离目标病变较近时，为使导丝提供足够的支撑力，鞘导丝需要同时完成引导入路建立及通过病变的任务，此时亲水涂层导丝更具优势。

3.导管鞘与扩张器 导管鞘为腔内治疗提供了器材进出的通道，同时防止治疗过程经导管鞘失血。其材质一般为聚乙烯或聚丙烯，内径大小用F表示，数值越大，内径越大。原则上应选择内径尽量小的导管鞘以减少对血流影响及对血管壁的损伤。AVA PTA常用的尺寸为4F-8F。导管鞘按长度分为短鞘、标准鞘、长鞘，依具体情况选择，原则上保证鞘管血管外部分勿暴露过多影响操作、血管内部分可提供治疗所需的支撑，并留有一定的治疗空间。

扩张器：扩张器经止血阀进入鞘管主体随后穿出鞘管，其头部逐渐变细，经导丝引导，用于扩张皮肤、皮下组织，将导管鞘引入血管内。

导丝、扩张器、导管鞘配合使用时应注意同轴操作。目前导管鞘系统种类繁多，不同品牌导丝与扩张器尖端结合部过渡、扩张器与导管鞘尖端结合部过渡、扩张器尖端至导管鞘尖端长度均不同，且导管鞘系统的硬度、输送性、抗纽结等各有特点，实际操作过程中应注意这些差别，根据需要进行选择。

二、入路建立方法

1.基本原则 方便操作，利于狭窄病变通过；易于穿刺；治疗结束后拔出方便(即“好插、好用、好拔”)。

2.基本步骤 (1)确认导管鞘型号，肝素盐水冲洗鞘管及扩张器，将扩张器锁定至鞘管底座，关闭鞘管。(2)选定穿刺点，超声引导下局部浸润麻醉。(3)超声实时引导穿刺血管。(4)经穿刺针送入鞘导丝，适时超声引导，尤其在导丝进入受阻时。(5)经鞘导丝将导管鞘及扩张器一起输送至血管内，适时超声引导，尤其在输送受阻时；禁止不使用扩张器单独使用鞘管；如遇鞘管尖端受损或不规则，需及时更换。(6)拔除扩张器及鞘导丝，抽吸鞘管内残余气体并用肝素盐水冲洗。

3.入路部位选择

(1)回流静脉：为自体动静脉内瘘(arteriovenous fistula，AVF)PTA的首选入路部位，其特点如下：1)管腔大，位置表浅均一，血管走形较直，因此穿刺简单；2)与动脉比压力较低，当穿刺或鞘管置入失败、治疗结束后拔除鞘管时止血相对容易。

该入路时需注意：①与动脉相比存在更多的属支汇入，穿刺前应确认所选择静脉是否可以到达病变部位。②穿刺点选择：优选AVF穿刺区。一方面该区域长期穿刺导致血管管腔较大更容易穿刺，另一方面该区域皮肤及皮下组织与血管前壁增生粘连，穿刺时血管不易移位，且术后按压或缝合止血相对容易，入路相关并发症发生率低。③入路方向：在治疗过程中，为方便器材通过病变，应尽可能选择血管由大到小渐变侧穿刺建立入路(图1)，尤其邻近瘤样扩张处狭窄或闭塞；而对于不规则病变或瓣膜病变，选择病变上游顺血流方向穿刺建立入路。④部分回流静脉闭塞病变可通过建立入路时应用穿刺针锐性开通，此时入路(锐性开通)方向建议为小腔-闭塞-大腔方向(图2)，穿刺角度需结合血管前壁距皮肤深度确定。

图1 狭窄病变，入路建立方向血管大腔-小腔(示意图及二维超声图)

图2 闭塞病变，入路建立方向小腔-闭塞-大腔(示意图及二维超声图)

(2)肱动脉：部分内瘘近心端动脉严重狭窄或闭塞时，选择回流静脉入路导丝很难通过病变，或导丝通过病变后器材因为病变角度、支撑力等原因，很难通过病变[4]，此时可考虑肱动脉入路。其特点如下：1)距皮距离较回流静脉深、管径小，穿刺难度较大；2)压力较大，当穿刺或鞘管置入失败、拔除鞘管时止血难度较大。早期研究中，肱动脉入路相关并发症发生率较高达6.5%～12%[5]。

该入路时需注意：①穿刺点选择：肘正中横纹水平处肱动脉表浅，走形平直，不移动，穿刺及压迫止血相对简单。②建议在肱动脉正上方应用套管穿刺针、超声实时引导穿刺，穿刺成功后以套管代替导管鞘，导丝通过病变到达回流静脉，与回流静脉置入的导管鞘建立导丝体外牵张，经回流静脉导管鞘治疗病变，治疗结束拔出套管时超声确认穿刺点行点压迫。以最大限度降低并发症，保护肱动脉。③如治疗确需在肱动脉置入导管鞘，为预防并发症也可以于肘部切开，游离出肱动脉置入导管鞘，术后将导管鞘置入处缝合，但此方法丧失了腔内微创的优点。

(3)桡动脉远端：当内瘘的回流静脉与吻合动脉“足跟”夹角较小时，此入路易于操作，而且可以同时处理流入道与流出道病变。该入路特点：①管径细，穿刺难度较大；②压力不大，止血相对方便。

此入路时需注意：①充分评估是否有足够的操作空间；②当AVF主要为远端动脉供血时慎重选择，若治疗失败有可能因导管鞘置入影响远端动脉血流进而影响AVF使用；③治疗结束后注意局部按压力度和时间，否则可能出现远端桡动脉闭塞，尤其是术前桡动脉内径≤2.5 mm 及收缩期峰值流速偏低者[6]。

(4)双入路：如前所述，某些类型狭窄单一入路无法完成治疗，此时可根据需要建立双入路，可以为肱动脉-回流静脉、回流静脉-回流静脉等双入路。具体方法可参见各入路部分。

(5)人工血管：人工血管内瘘(arteriovenous graft，AVG)通常以此为入路。其特点距皮距离短，位置固定，内径4 mm以上易于穿刺，易于止血。该入路需注意穿刺点通常选择穿刺区，此部位人工血管与皮下组织粘连紧密，穿刺、止血更容易。

4.特殊操作-导管鞘翻转 AVA 往往存在2处及以上狭窄，此时可在狭窄之间建立入路，治疗时通过鞘管反转达到单一入路解决2处及以上病变的目的。导管鞘翻转操作一般用于回流静脉和人造血管，不用于动脉。

该操作的核心步骤在于血管穿刺：如穿刺部位血管平直，则穿刺针与血管长轴的角度呈90°进针(图3)；如穿刺部位为曲线(如AVG袢处)，则穿刺针与曲线上拟穿刺点的切线角度呈90°进针(图4)，这样皮肤至血管前壁的穿刺隧道有利于导管鞘反转。导管鞘翻转可保留导丝或不保留导丝进行操作，建议在超声实时引导下完成。

图3 平直的血管实施导管鞘翻转血管穿刺(先短轴引导使穿刺点位于血管前壁正中；再长轴引导，使穿刺针垂直穿刺进入血管内。示意图中蓝色表示血管，红色箭头表示穿刺针)

图4 曲线走行血管实施导管鞘翻转导管鞘的置入角度示意图。(示意图为穿刺角度，蓝色表示血管，红色箭头表示穿刺针)

三、小结

合适的入路建立是腔内治疗成功的重要保证。PTA术前需超声充分评估AVA，了解AVA的特点以及病变部位，性质，根据具体情况选择恰当的入路器材，仔细规划，个体化确定入路部位、方向，以保障快速、安全通过病变并进行后续治疗。