危重症患者肠内营养支持阻碍因素的现况研究*

张蔚青，顾秋莹

（上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海，200025）

临床上各种危重症的发生往往伴随患者基础代谢率的升高，继而使得危重症患者营养缺乏，这会导致肌肉疲劳，呼吸和胃肠道功能失调，免疫功能下降[1]。研究表明[2-3]，肠内营养支持对危重症患者的良好结局有积极的促进作用，如可以降低感染性并发症的发生率，减少机械通气时间，缩短住院时间，节省医疗费用等。然而，一些研究发现[4-5]，危重症患者往往没有得到充足的营养支持，且营养支持不足会导致不良的临床结局，包括提高感染性并发症发生率、促进压疮形成、阻碍伤口愈合、延长住院时间和增加患者发病率和病死率。目前，大多数研究是从患者病情的角度来探讨影响营养达标的因素，往往忽略了营养支持实施者的影响，这可能包括医护人员营养支持知识的缺乏和管理不当。前期有研究指出[6-9]，影响危重症患者营养达标的因素，并非是患者本身和疾病病情的客观因素，也和肠内营养支持的临床实践有一定关系，即临床肠内营养支持实践和临床营养支持指南的推荐做法不一致。因此，本研究旨在从肠内营养实施者的角度出发，探讨影响危重症患者营养达标的阻碍因素，为进一步指导临床危重症患者肠内营养达标的改善提供实践依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，于2014年8月，选取上海市某三级甲等综合医院监护室125名医生与护士作为研究对象，包括3个病区，分别为急诊ICU 30名，外科ICU 59名，心外ICU 36名。纳入标准：该医院正式职工；ICU工作1年以上；对所在ICU工作流程熟悉。该研究通过本院医院伦理委员会审查并通过，研究对象均自愿参加本研究。

1.2 研究工具

1.2.1 人口学特征 人口学特征包括性别、年龄、专业和工作年限。

1.2.2 肠内营养喂养阻碍因素 肠内营养喂养阻碍因素采用CAHILL 等[10]编制的肠内营养喂养阻碍因素量表，为测量危重症患者肠内营养输注阻碍因素的专用量表。本研究采用由张蔚青等[11]汉化的危重症患者肠内营养喂养阻碍量表。该量表为医务工作者自评量表，包括“指南推荐和执行策略”“ICU资源”“营养专家支持”“患者肠内营养输注”“危重症患者照顾者态度和行为”5个维度，25个条目，每个条目均采用Likert 7级评分法，从“1=根本不影响”到“7=有很大影响”。量表总分175分，条目或维度得分越高，说明该条目或该维度对危重症患者肠内营养输注的阻碍影响越大；前期研究证实[11]该量表的各条目因子负荷均在0.5以上，总量表的Cronbach’s α为0.957，具有较好的效度与信度。

1.3 调查方法与质量控制

调查问卷由经过统一培训的两名研究者进行，采用统一指导语，在调查前，告知研究对象本研究的目的、方法和保密原则等，所有问卷当场发放并收回、现场指导解释，确保研究对象对条目理解一致性和正确性，减少偏差。问卷填写要求是现场单独完成，减少研究对象之间的相互影响。在问卷回收后，研究者对应答问卷进行筛选，剔除无效问卷。无效问卷定义为，问卷中缺失条目大于总问卷条目的20%[12]。

1.4 统计分析方法

数据采用Excel软件双人输入，并在输入时设置数据的有效性范围，保证资料录入的准确性。数据采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量数据采用均数和标准差、计数资料采用频数和构成比进行统计描述。对有效问卷中的缺失值，通过在统计学软件中对其进行定义的方法将其排除，而后纳入所有有效数据进行统计分析[13]。

2 结果

2.1 研究对象一般资料

本次研究实际发放问卷125份，回收125份，回收率为100.0%。经研究者逐份查证剔除无效问卷，共回收有效问卷119份，有效率为95.2%。119名研究对象中，男20名（16.8%），女96名（80.7%），缺失3名（2.5%）；医生35名（29.4%），护士81名（68.1%），缺失3名（2.5%）；20～34岁71名（59.7%），35岁及以上46名（38.6%），缺失2名（1.7%）；工作年限1～5年66名（55.5%），6～10年32名（26.9%），10年及以上18名（15.1%），缺失3名（2.5%）。

2.2 危重症患者肠内营养喂养阻碍量表及各维度得分

危重症患者肠内营养喂养阻碍量表总分及各维度得分见表1。由表1可见，该量表总分为（105.7±28.7）分，条目均分为（4.2±1.2）分，处于中等以上水平。5个维度得分由高至低依次是“营养专家支持”“指南推荐和执行策略”“危重症患者照顾者态度和行为”“ICU资源”和“患者肠内营养输注”。

2.3 危重症患者肠内营养喂养阻碍因素前10位次条目排名情况

危重症患者肠内营养喂养阻碍因素前10位次条目排名情况见表2。由表2可见，“营养专家支持”“指南推荐和执行策略”“危重症患者照顾者态度与行为”3个维度中，各有3个条目得分在前10位次，而“ICU资源”维度有1个条目排在前10位次。其中，得分最高的条目是“营养专家支持”维度中的“工作日里，专职营养师指导患者营养治疗的时间较少”。

表1 危重症患者肠内营养喂养阻碍量表及各维度得分 （n=119；分，±S）

表1 危重症患者肠内营养喂养阻碍量表及各维度得分 （n=119；分，±S）

维度营养专家支持指南推荐和执行策略危重证患者照顾者态度与行为ICU资源患者肠内营养输注总量表条目数3 6 6 3 7 25得分范围3～21 6～42 6～42 3～21 7～49 25～175得分14.0±4.3 26.3±6.7 25.9±7.6 12.1±4.6 27.6±11.0 105.7±28.7条目均分4.7±1.4 4.4±1.1 4.3±1.3 4.0±1.5 3.9±1.6 4.2±1.2

2.4 医生对危重症患者肠内营养喂养阻碍因素前10位次条目排名情况

医生对危重症患者肠内营养喂养阻碍因素前10位次条目排名情况见表3。由表3可见，5个维度中，“指南推荐和执行策略”有4个条目得分在前10位次；“危重症患者照顾者态度与行为”和“患者肠内营养输注”各有2个条目得分在前10位次；“ICU资源”和“营养专家支持”各有1个条目得分在前10位次。其中，得分最高的条目是“危重照顾者态度与行为”维度中的“腹泻导致肠内营养被迫中断”。

表2 危重症患者肠内营养喂养阻碍因素前10位次条目排名情况 （n=119；分，±S）

表2 危重症患者肠内营养喂养阻碍因素前10位次条目排名情况 （n=119；分，±S）

排序1 2 3 4 5 6 7 8 9 10条目工作日里，专职营养师指导患者营养治疗的时间较少我不熟悉当前的ICU危重证患者营养支持指南腹泻导致肠内营养被迫中断在夜班、周末和节假日，缺乏专职营养师或专职营养师指导肠内营养支持当需要时，不能及时地获取当前的营养指南目前关于肠内营养有限的科学证据不足以指导临床实践营养师评估患者情况滞后ICU医护团队中大多数人认为营养达标对患者的预后没有影响没有充足的时间学习和培训如何最佳地喂养ICU危重证患者害怕加速肠内营养进程会导致不良事件发生得分4.9±1.6 4.8±1.6 4.7±1.4 4.6±1.6 4.6±1.4 4.5±1.2 4.5±1.7 4.5±1.6 4.4±1.5 4.3±1.5所属维度营养专家支持指南推荐和执行策略危重证患者照顾者态度与行为营养专家支持指南推荐和执行策略指南推荐和执行策略营养专家支持危重证患者照顾者态度与行为ICU资源危重证患者照顾者态度与行为

表3 医生对危重症患者肠内营养喂养阻碍因素前10位次条目排名情况 （n=35；分，±S）

表3 医生对危重症患者肠内营养喂养阻碍因素前10位次条目排名情况 （n=35；分，±S）

排序1 2 3 4 5 6 7 8 9 10条目腹泻导致肠内营养被迫中断我不熟悉当前的ICU危重证患者营养支持指南没有充足的时间学习和培训如何最佳地喂养ICU危重证患者目前关于肠内营养有限的科学证据不足以指导临床实践非ICU医生(例如外科医生、胃肠专家)要求不能使用肠内营养支持工作日里，专职营养师指导患者营养治疗的时间较少ICU医护团队中大多数人认为营养达标对患者的预后没有影响当需要时，不能及时地获取当前的营养指南对于胃肠不耐受患者(如胃潴留量高)，缺少幽门后喂养管路或置管困难在我的科室，尚未制定肠内营养支持的工作流程得分4.9±1.3 4.8±1.7 4.7±1.3 4.7±1.1 4.6±1.2 4.6±1.5 4.6±1.5 4.6±1.6 4.5±2.0 4.4±1.7所属维度危重证患者照顾者态度与行为指南推荐和执行策略ICU资源指南推荐和执行策略患者肠内营养输注营养专家支持危重证患者照顾者态度与行为指南推荐和执行策略患者肠内营养输注指南推荐和执行策略

2.5 护士对危重症患者肠内营养喂养阻碍因素前10位次条目排名情况

护士对危重症患者肠内营养喂养阻碍因素前10位次条目排名情况见表4。由表4可见，5个维度中，“营养专家支持”“指南推荐和执行策略”“危重症患者照顾者态度与行为”各有3个条目得分在前10位次；“ICU资源”有1个条目得分在前10位次。其中，得分最高的条目是“营养专家支持”维度中的“工作日里，专职营养师指导患者营养治疗的时间较少”。

表4 护士对危重症患者肠内营养喂养阻碍因素前10位次条目排名情况 （n=81；分，±S）

表4 护士对危重症患者肠内营养喂养阻碍因素前10位次条目排名情况 （n=81；分，±S）

排序1 2 3 4 5 6 7 8 9 10条目工作日里，专职营养师指导患者营养治疗的时间较少在夜班、周末和节假日，缺乏专职营养师或专职营养师指导肠内营养支持我不熟悉当前的ICU危重证患者营养支持指南当需要时，不能及时地获取当前的营养指南腹泻导致肠内营养被迫中断营养师评估患者情况滞后目前关于肠内营养有限的科学证据不足以指导临床实践ICU医护团队中大多数人认为营养达标对患者的预后没有影响害怕加速肠内营养进程会导致不良事件发生没有充足的时间学习和培训如何最佳地喂养ICU危重证患者得分4.9±1.6 4.9±1.7 4.7±1.5 4.6±1.4 4.6±1.5 4.6±1.7 4.4±1.3 4.4±1.6 4.4±1.6 4.3±1.6所属维度营养专家支持营养专家支持指南推荐和执行策略指南推荐和执行策略危重证患者照顾者态度与行为营养专家支持指南推荐和执行策略危重证患者照顾者态度与行为危重证患者照顾者态度与行为ICU资源

3 讨论

危重症患者肠内营养的有效实施，能够有效降低并发症发生风险和改善危重症患者预后。然而，伴随着危重症患者肠内营养达标率低的研究报道的出现，国内外学者陆续确定了一些导致肠内营养反复中断的因素[14-15]。但在这些因素中，有一部分因素并不是由于患者病情本身造成的，而是由于肠内营养实施者的临床实践所导致的，这些因素国际上定义是肠内营养实施的阻碍因素。本研究旨在对危重症患者肠内营养实施的阻碍因素进行测量和分析，为规范临床危重症患者的肠内营养实践提供依据。

3.1 危重症患者肠内营养喂养阻碍因素分析

本研究结果（见表1）显示，危重症患者肠内营养喂养阻碍因素总量表得分为（105.7±28.7）分，条目均分为（4.2±1.2），这表明研究对象认为对肠内营养的实施有中等以上的影响，其中“营养专家支持”“指南推荐和执行策略”和“危重症患者照顾者态度和行为”条目得分排前3位次。此外，量表25个条目得分排名（见表2），此3个维度中，各有3个条目得分位列前10位次。其中，得分最高的条目是“营养专家支持”维度中的“工作日里，专职营养师指导患者营养治疗的时间较少”，得分为（4.9±1.6）分。这说明研究对象认为营养专家支持，医护人员对指南的熟悉度和危重照顾者态度和行为是危重症患者肠内营养实施重要的阻碍因素。CAHILL 等[16]研究调查了5个ICU 共138名护士的研究结果表明，排名前10位次的阻碍因素中“营养专家支持维度”中有2个条目进入前10位次，“指南推荐和执行策略”维度中6个条目无条目入围，同时“危重照顾者态度和行为”维度中只有1个条目入选，由此可见，本研究结果与其差异较大。考虑原因：一是两个研究所纳入的研究对象不同，前者只调查了护士，而本研究还纳入了医生作为研究对象；二是在本研究中，并无专职营养师，对于危重症患者的营养状况的评估、营养途径的建立、营养制剂的选择和营养支持进程的指导均是由重症医生和护士所承担，这可能是导致营养专家支持维度及其条目得分最高的重要原因；此外，可能还与研究之间的地域差异、科室人员配备差异、软硬件设备差异和工作流程差异均有一定关系。本研究结果提示，专职营养师对危重症患者肠内营养支持的实施起到重要作用，科室的管理层应设立ICU专职营养师的岗位或者培养营养专科护士[17]，或者和临床营养科合作并制定相关工作流程[18]，以指导临床肠内营养支持实践。

3.2 危重症患者肠内营养喂养阻碍因素的专业差异分析

本研究分析不同专业对肠内营养支持的阻碍因素的认知，由表3和表4可见，医生和护士对阻碍因素评判存在一定相似性。首先，医生和护士均认为“危重症患者照顾者态度与行为”是危重症患者肠内营养支持阻碍因素中的重要维度。此维度是测量肠内营养实施策略的判断，错误的营养支持观念和不正确的态度和行为会延缓肠内营养的开始时间，增加肠内营养中断的次数，延长肠内营养的支持进程和营养达标时间，医护均给予此维度更高的赋值，说明他们在这些方面面临的困难重重，从而影响对肠内营养支持的判断。比如说腹泻是危重症患者肠内营养支持的常见并发症[19]。危重症患者一旦发生腹泻就应该分析腹泻发生的原因，进而采取相对应的策略。危重症患者发生腹泻除了患者疾病本身的因素外，和肠内营养实施者也有很大相关性，包括营养制剂选择不合适、营养液被细菌或真菌污染、营养液温度太低、抗生素长期或联合应用和营养液高渗透压或输注速度过快等[20]。由此可见，腹泻原因的判断过程始终是工作中的难点问题，处理不好会影响肠内营养支持的实施。

其次，医生的“指南推荐和执行策略”维度中有4个条目进入前10位次，其中“我不熟悉当前的ICU危重症患者营养支持指南”和“目前关于肠内营养有限的科学证据不足以指导临床实践”分列第2位次和第4位次（见表3），说明医生对危重症患者肠内营养支持的重视度不够，没有将肠内营养支持和其他治疗一视同仁；而护士的“指南推荐和执行策略”维度中有3个条目进入前10位次，其中“我不熟悉当前的ICU危重症患者营养支持指南”和“当需要时，不能及时地获取当前的营养指南”分列第3位次和第4位次（见表4），说明护士对指南知晓度和获取指南的能力有限，由于他们缺乏相关的知识和能力，感受到此方面不可掌控，所以该维度条目的得分更高。这提示科室管理层应加强医护肠内营养支持实践指南的培训和学习，摒弃“营养支持对危重症患者预后没有影响”的这种错误观念和思想，提高对危重症患者营养支持重要性的认识。目前，有研究证实[21-22]，建立“护士主导”的肠内营养工作流程能有效提高危重症患者肠内营养支持率和达标率，因此加强ICU护士营养支持相关理论的培训和学习具有非常重要的意义。

最后，医护人员将肠内营养支持阻碍因素的评判归咎于外部支撑条件方面上。例如，医生认为“患者肠内营养输注”维度中“对于胃肠不耐受患者（如胃潴留量高），缺少幽门后喂养管路或置管困难”是重要的阻碍因素。营养输注管路的置入在过去一直是重要的阻碍因素[15]，但在重症技术日新月异的今天，已经有更多的新方法、新技术可供选择[23-25]。而护士则认为“营养专家支持”维度的所有3个条目都是重要的阻碍因素，其原因上面已经讨论过，故这里不再重复。由此可见，医护虽然其肠内营养支持实施的分工不同，所关注的各有异同，但其对肠内营养支持阻碍因素的判断存在一定的相似性，而这些恰好反映了医护在肠内营养实施过程中所缺乏的或是其共同面临的难点问题。

3.3 研究局限性和未来研究建议

本调查研究有若干局限性需要指出。第一，本研究采用的是便利抽样法，样本量较小，研究结果只能体现研究所纳入的科室中出现的现象，尚需要多中心、大样本研究来进一步探讨影响危重症患者肠内营养支持的阻碍因素；第二，本研究仅分析探讨了不同专业对阻碍因素的判断，没有进一步分析不同人口学特征之间的判断差异；第三，本研究采用的是自评量表，所得结果可能低于或高于实际情况，尚需未来研究发展更加客观的测量工具。当然，本研究确定了部分阻碍因素，这给未来干预研究提供了方向。可以通过制订有针对性干预措施，解决现存的阻碍因素，改善危重症患者肠内营养支持实践现状。

4 结论

本研究结果表明，医护人员对危重症患者肠内营养支持阻碍因素普遍存在，且在中等以上的影响水平，医生和护士在阻碍因素的评判上存在一定相似性。可通过ICU专职营养师岗位的设立、营养专科护士的培养、肠内营养支持理论的系统培训和重症新技术获得的策略等，以期为改善危重症患者肠内营养支持的临床实践提供帮助。