正念减压联合团队健康教育对青年乳腺癌术后化疗患者负性情绪及睡眠质量的影响*

刘美凤，高玉萍，于成娥，刘超，辛迎迎，杨清

（山东第一医科大学附属省立医院，山东济南，250021）

近年来，乳腺癌发病率明显上升，且有年轻化的趋势。文献报道[1]，中国乳腺癌诊断的平均年龄在48～50岁之间，其中大约60%的女性在50岁前被诊断患有本病，62.9%的女性在绝经前被诊断出。年轻患者占乳腺癌患者总数的22%，与其他亚洲国家相似，如韩国[2]，但明显高于西方人群[3]。外科手术配合化疗方案是标准化治疗手段。乳腺癌根治术使患者女性性征发生改变，加上化疗的诸多不良反应，如患侧上肢疼痛、功能障碍等使患者经历心理、生理及社会功能障碍多重损伤，极易容易引起疲乏，并严重影响患者的睡眠质量[4]，特别是青年患者更易出现负性情绪及睡眠障碍。目前针对乳腺癌负性情绪和睡眠的干预措施有主要有心理干预和有氧运动[5-6]，心理干预效果不确定性强，有氧运动的种类虽多，没有统一规范的流程，可操作性性差。正念减压疗法 （mindfulness-based stress reduction，MBSR）是以正念（mindfulness）”为核心概念建立的一种心理治疗方法。正念是对此时此刻有目的地、不加评判地注意。MBSR通过系统地疏解压力，管理情绪，被证实能够有效缓解乳腺癌患者压力及负性情绪，改善患者心身问题[7]。团队健康教育是由健康教育者或拥有心理治疗经验的专业人员向已经患有某种疾病的患者及其家属提供的一种心理干预方法，以改善心理状态和提高应对能力为目标[8]。鉴于此，本研究采用正念减压治疗联合团体健康教育方法对青年乳腺癌术后化疗患者实施干预，分析该方法对缓解青年乳腺癌术后化疗患者的负性情绪及改善其睡眠质量的效果，现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样方法，选择2018年6月—2019年12月在本院住院治疗的146例青年乳腺癌术后化疗患者。纳入标准：经病理检查及常规石蜡切片确诊为乳腺癌；化疗为6个周期且行第1次化疗患者；年龄14～44岁；表达清楚，具有较好认知能力和良好的依从性。排除标准：意识障碍；精神或神经系统疾病；心、肺、肾等严重的器质性病变。经预实验得出患者干预前后睡眠质量总分差值1.34和焦虑得分差值5.26，根据公式n=2（μα+μβ）2σ2/δ2，α=0.05，β=0.10，μα=1.6449，μβ=1.2816，其中睡眠维度样本量估算中，σ=2.59，δ=1.34；焦虑维度样本量估算中，σ=4.58，δ=5.26，分别进行样本量估等，最终从所有指标所需最小样本量中选取例数最多的样本量为每组各63例。本研究将2019年1月—6月在本院住院治疗的72例青年乳腺癌术后化疗患者设为试验组，均为女性；将2018年6月—12月在本院住院治疗的74例青年乳腺癌术后化疗患者设为对照组，均为女性。患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 试验组

1.2.1.1 成立教育小组 健康教育团队由科室2名医生和2名护士组成，均接受过心理咨询培训、业务能力强，具备良好的沟通交流能力。成员共同制订青年乳腺癌术后化疗患者正念减压治疗方案。

1.2.1.2 正念减压干预

1.2.1.2.1 干预时间 患者在第2次、第3次、第4次、第5次及第6次来院化疗的2～3d期间，每天下午6：00PM-7：30PM，在病区活动室进行90min的正念减压训练，包括小组集中授课（30min）、指导练习（30 min）和自行练习（30min）3部分内容，个别患者因有事不能按时参加培训，在第2 天单独培训。居家期间的练习，从出院回家第1周开始，每天进行30min的正念减压训练，直至6周期化疗结束。

1.2.1.2.2 具体措施 正念减压具体干预形式主要包括身体扫描、静坐冥想、步行冥想和正念瑜伽[9]，具体措施如下，①认识正念减压和正念进食（第2次化疗期间）。向患者介绍正念减压疗法，讲解整个干预过程，学习的时间及练习要求，并发放正念减压干预手册及视频资料。告知患者正确的饮食方法，引导患者感受食物的颜色、形状、味道、咀嚼过程以及带来的念头和情绪变化，体会思维的自动化引导过程。②正念呼吸和身体扫描（第3次化疗期间）。播放轻柔的音乐，指导患者选择一个舒适的姿势，或坐或躺，将注意力集中在呼吸上，瞩闭上双眼，通过语言引导患者调整呼吸频率由快变缓；引导患者按照预设的顺序感知身体的不同部位，感知顺序为双脚脚趾-双脚-双脚踝-头顶部，使身体和心理逐渐建立有效联系。③静坐冥想和正念瑜伽（第4次化疗期间）。指导患者采取舒适体位（卧位、坐位等皆可），引导患者观察随着呼吸而产生的腹部起伏运动变化，并感知鼻端与呼吸接触时的感受，当任何杂念出现时，引导患者只需觉察它，然后通过冥想技巧将注意力引回到腹部起伏的运动上。指导患者在练习瑜伽的同时，关注自己当下的身心感觉，把自身感觉带入思维、情绪和呼吸运动，感受身体每个变化，并认同身体、心理方面呈现的任何状态。④步行冥想（第5次化疗期间）。首先向患者讲解步行冥想的方法，然后引导患者感受身体和地面接触时的感觉，并注意脚下每一个动作，为避免患者劳累，嘱其运动15 min后适当休息5 min。介绍乳腺癌化疗引起的睡眠障碍及不良情绪出现的机制和原理，向患者解释，如果自己能够采取开放、接纳的态度，就不会被不良情绪困扰。⑤困境探索和回顾总结（第6次化疗期间）。向患者讲解困境探索练习的方法，如患者的焦虑状态，引导患者选择一个舒适的姿势，跟随指导语进行冥想，对于身体和心理上感受到的任何焦虑只是进行觉察，而不过多关注分析、压抑或鼓励这种状态，使患者明白任何困难都能可以通过自身努力改变。回顾所有正念减压的方法与技巧，鼓励患者结合自己的实际情况进行正念训练，将之内化，将学到的知识灵活地运用到生活之中。⑦患者居家期间。通过微信群及QQ群上传视频课程及说明和解答患者的问题。研究者通过观看患者练习视频，检查其动作是否标准，做的好给予表扬，以激励患者能完成每天的练习。

1.2.1.3 团队健康教育 选择宽敞明亮的活动室作为团队健康教育场所，邀请患者及家属共同参与，干预时间为患者在第1次化疗时及第2次、第3次、第4次、第5次及第6次来院化疗的第1d，每次60min，时间为下午的2：00PM-3：00 PM。具体干预内容，①护士与患者及其家属充分沟通，建立护患信任关系；告知患者及其家属正念干预的目的、意义和方法，使其理解及接受正念减压治疗。②医生详细讲解乳腺癌术后化疗的预后及注意事项，使患者接受现存疾病的事实。③引导患者敞开心扉，倾听彼此的内心及疑惑，引导其深入觉察自己的焦虑情绪，分析其产生的原因，共同提供问题解决方案。

1.2.2 对照组 患者第1次至第6次化疗住院期间均由责任护士给予常规护理，包括营造安静氛围，指导患者听音乐、观看电视、与病友聊天以减轻烦躁情绪；指导患者家属多关心爱护患者，使患者感受家人的温暖，树立战胜疾病的信心。向患者家属讲解家庭支持的重要性，鼓励患者家属关心患者。列举成功案例为患者提供精神支持，鼓励患者树立战胜疾病的信心。患者居家期间，通过微信群及QQ群上传疾病相关知识，患者有疑问可通过微信询问医护人员。

1.2.3 质量控制 本研究4名团队人员均参加正念减压的培训，2名护士具有二级心理咨询师资质。患者每次住院期间，通过团队分工合作，有序进行健康教育；正念减压课上，研究者现场检查正念减压动作是否标准。居家期间，研究者每天接受患者的练习视频，检查动作是否标准。150例患者被纳入研究，其中146例已完成研究（试验组72例和对照组74例），失访率为2.6%。实验组患者3例退出（2例患者感觉效果不明显，1例患者失去联系），对照组1例患者因家庭原因退出。

1.3 观察指标

1.3.1 焦虑 由经过培训的研究小组人员采用焦虑自评量表[10]（self-rating anxiety scale，SAS）评价干预前后两组患者的焦虑情况。此量表共20个条目，将20个项目的得分相加，即得粗分；用粗分乘以1.25以后取整数部分，得到标准分。SAS标准分的分界值为50分，分值越高，焦虑倾向越明显。量表Cronbach’s α系数是0.965[11]，具有良好的信、效度。本研究量表的Cronbach’s α系数为0.824。

1.3.2 睡眠质量 由经过培训的研究小组人员采用匹兹堡睡眠质量指数量表（pittsburgh sleep quality index，PSQI）评价干预前后两组患者的睡眠质量。PSQI 由Buysse 等[12]共同编制，此量表将睡眠的质和量有机地结合在了一起，可以测试被试者最近一个月内的睡眠质量情况，包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能障碍7个成分，每个成分按0～3等级计分，PSQI总分为累计各成分得分，分值范围在0～21分，≥8分为存在睡眠问题，若得分越高，越表明睡眠质量越差[13]。量表总Cronbach’s α系数0.796，各因子Cronbach’s α系数分别为0.622～0.810。刘贤臣等将PSQI汉化[14]，并进行了信、效度检验，结果显示，该量表具有较好的内部一致性。本研究量表的Cronbach’s α系数为0.784，各因子Cronbach’s α系数分别为0.603～0.806。

1.4 统计学方法

数据运用SPSS18.0进行统计学分析。患者年龄及焦虑、睡眠质量得分等计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，当组间有差异时给出两组差值的均值和其95%置信区间。患者的婚姻状况、家庭月收入、肿瘤分期、化疗反应、文化程度等计数资料采用频数表示，组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者人口学资料及疾病特征情况比较

两组患者人口学资料及疾病特征情况比较见表1。从表1可见，两组患者在文化程度、付费方式、婚姻状况、家庭月收入及肿瘤分期、化疗反应情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 两组患者人口学资料及疾病特征情况比较 （n，±s）

表1 两组患者人口学资料及疾病特征情况比较 （n，±s）

组别试验组对照组统计量P组别试验组对照组统计量P n 婚姻状况年龄（岁）付费方式自费家庭月收入（万元）医保65 70保险未婚/离异72 74 40.28±3.87 39.55±4.11 t=1.096 0.571 5 2 2 2 3 4已婚69 70<0.5 16 15 0.5～1 43 45＞1 13 14 χ2=0.958 0.338 Z=-0.271 0.787化疗反应χ2=0.349 0.727肿瘤分期nⅠⅡⅢ重度小学及以下文化程度中学72 74 23 24 22 20 23 26Ⅴ4 4轻度34 40 3 4 2 2 5 4大专及以上65 68 Z=-0.261 0.786中度35 30 Z=-0.695 0.487 χ2=0.333 0.728

2.2 两组患者干预前后焦虑得分比较

两组患者干预前后焦虑得分比较见表2。从表2可见，干预前两组患者焦虑得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后试验组患者焦虑得分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）

2.3 干预前后两组患者睡眠质量得分比较

干预前后两组患者睡眠质量总分及各维度得分比较见表3和表4。从表3可见，干预前两组患者睡眠质量总分及睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能障碍得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；从表4可见，干预后试验组患者睡眠质量总分及睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能障碍得分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）。

表2 两组患者干预前后焦虑得分比较（分，±s）

组别试验组对照组n 72 74 t P干预前53.13 ±1.50 52.95 ±1.26 0.782 0.42 Xd(95%CI)干预后37.86 ±0.81 50.36 ±1.68-57.126＜0.001-12.504(-12.936～-12.071)

表3 干预前两组患者睡眠质量总分及各维度得分比较 （分，±s）

表3 干预前两组患者睡眠质量总分及各维度得分比较 （分，±s）

组别试验组对照组t P n 72 74睡眠质量总分11.15±1.40 11.32±1.31-0.763 0.528睡眠质量2.10±0.34 2.06 ±0.34 0.522 0.610入睡时间1.35±0.48 1.37±0.48 0.375 0.785睡眠时间2.26±0.44 2.28±0.45-2.268 0.593睡眠效率1.74±0.45 1.80±0.40-0.871 0.083睡眠障碍1.79±0.41 1.84±0.37-0.715 0.154催眠药物0.53±0.50 0.57±0.50 0.480 0.378日间功能障碍1.39±0.49 1.40±0.49-0.203 0.686

表4 干预后两组患者睡眠质量总分及各维度得分比较 （分，±s）

表4 干预后两组患者睡眠质量总分及各维度得分比较 （分，±s）

组别试验组对照组n 72 74 t P Xd 95%CI睡眠质量总分7.89±0.90 10.85±1.50-14.398＜0.001-2.962-3.369～-2.556睡眠质量1.65±0.48 2.16±0.44-6.700＜0.001-0.509-0.660～-0.359入睡时间1.04±0.20 1.43±0.50-6.176＜0.001-0.391-0.515～-0.266睡眠时间1.42±0.52 2.30±0.52-10.228＜0.001-0.880-1.050～-0.710睡眠效率1.26±0.44 1.82±0.48-7.322＜0.001-0.560-0.711～-409睡眠障碍1.30±0.46 1.81±0.70-5.148＜0.001-0.505-0.700～-0.311催眠药物0.00±0.00 0.53±0.50-8.895＜0.001-0.527-0.644～-0.410日间功能障碍1.01±0.12 1.22±0.41-3.988＜0.001-0.202-0.302～-0.102

3 讨论

3.1 正念减压治疗联合团体健康教育可降低青年乳腺癌术后化疗患者焦虑水平

乳腺癌患者因为对疾病不确定感增加，担心化疗效果加之化疗引起的身体不适，极易引发焦虑，焦虑的发生率为17.9%～33.3%[15]，焦虑是乳腺癌患者最常见的负性情绪，并与睡眠质量息息相关。目前，缓解焦虑的措施主要通过心理干预[16]、认知行为疗法[17]，但单纯的采用“一对一”的心理治疗不能从根本上改善患者因躯体的疲乏、睡眠质量差而引起的焦虑问题。研究显示[18]，团体心理干预可减轻患者负性情绪。正念减压可以唤醒人的注意，以开放和宽容的态度来认识自身、他人、环境及各种各样的情感，从而缓解压力。本研究对试验组患者实施正念减压治疗联合团体健康教育，结果显示，试验组患者的焦虑水平较对照组有明显下降，差异有统计学意义（P＜0.001）。原因可能是正念减压治疗联合团体健康教育发挥了以下作用，①青年患者，接受能力较强，团体健康教育激活了患者学习的热情，提高其主动学习的积极性，逐渐纠正患者和家属对疾病及化疗的错误认识，强化正确的健康价值取向，使患者建立正确的生活行为方式。②团体健康教育拉近患者之间、患者与医护之间的距离，不断激发团体治疗中患者-家属、患者-患者、患者-医护三种关系中的正能量，患者获得更多的情感支持，有效应对负性情绪。③青年患者大脑中的主管学习、记忆的灰质体积正处于最旺盛时期[19]。在正念减压的实践中，患者的右侧海马前额叶灰质体积显著增加，而大脑的这部分区域负责调节情绪[20]。

3.2 正压减压联合团队健康教育可改善青年乳腺癌术后化疗患者的睡眠质量

睡眠障碍是乳腺癌患者常见的症状[21-22]。研究结果显示[23]，乳腺癌患者术后睡眠障碍发生率达90%以上。干预前本研究中试验组和对照组患者的睡眠质量得分均＞8分，说明青年乳腺癌术后化疗患者睡眠质量存在问题。原因与患者正处于事业上升期、夫妻关系维护的关键时期，突然出现这种严重的疾病加之形象的改变，对患者造成巨大的精神压力有关。目前，主要通过心理干预[24]、针灸治疗[25]及音乐配合有氧运动[26]来改善乳腺癌患者睡眠质量。心理干预受诸多因素干扰，针灸疗法在治疗睡眠的同时容易引起患者疼痛感，音乐配合运动疗法在运动幅度及强度方面没有严格的规定，容易造成患者运动亢奋，反而不易睡眠。正念减压作为一种自我调节的心理治疗方法，最初起源于佛教的禅修，通过冥想的方式，来唤醒内在专注的能力，并关注当下而不加以主观评论[27]。正念减压疗法作为一种辅助治疗手段应用于临床医学[28]，后来逐渐应用于慢性病、精神疾病康复等相关领域。随着心理治疗的广泛应用，团体心理健康教育已经在护理领域得以应用并取得较好的效果[29-30]。本研究将正念减压联合团队健康教育应用到青年乳腺癌术后化疗患者中，结果发现，干预后试验组患者睡眠质量优于对照组（P＜0.001）。结果提示，正念减压训练联合团体健康教育能改善青年乳腺癌术后化疗患者的睡眠质量。究其原因，①团体健康教育可使患者在在相互沟通交流中产生被理解感、被认可，通过对治疗方案、化疗注意事项等知识的了解，降低患者对化疗的不确定感，从而减轻缓解不良情绪、减少顾虑，促进睡眠质量的提高。②从认知行为角度来看，睡眠问题源于自动觉醒、认知功能失调及相应的痛苦。正念减压通过关注当下、控制自主神经系统来减弱这种机体紧张反应，增强放松反应，减少不良情绪的困扰[31]。机体放松以后，可以帮助患者有效地应对各种负面情绪，促进积极情绪产生，积极情绪的出现有利于睡眠质量的改善。③青年患者，文化层次比较高，能够正视自己的处境，回归社会欲望强，因此能够全身心地配合治疗。

4 结论

本研究结果表明，正念减压联合团队健康教育可降低青年乳腺癌术后化疗患者的焦虑水平及改善其睡眠质量。结果提示，正念减压联合团队健康教育是癌症化疗患者一种良好的的化疗辅助治疗方法，并且正念减压疗法得到患者特别是青年患者的喜爱，同时结合团队健康教育，其可操作性强，值得临床推广。