经口饮食宣教手册在胰十二指肠切除术后患者饮食管理中的应用

裴琛，郭红，孙静，周玉洁，李蕙杰，李莉

（北京大学第三医院普通外科，北京，100191）

胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）是治疗壶腹部周围恶性肿瘤、癌前病变和部分良性疾病的标准术式[1-2]。PD手术切除范围大，消化道重建后吻合口多，影响消化吸收功能，导致患者出现营养不良的发生率高，约有52%～88%接受PD手术的患者存在中度至重度的营养不良风险[3]。肠内营养通常被列为营养支持治疗的优先方案[4]。肠内营养的途径包括经口进食、管饲、胃造瘘、空肠造瘘。经口进食有助于维持肠黏膜细胞功能的完整性，减少肠源性感染的发生，减少肠管瘀胀，刺激肠道蠕动，增加内脏血流量，促进伤口愈合，同时经口进食不需要放置任何管路，能够避免因管路引起的上消化道刺激，患者容易接受[5-6]。目前对于PD术后患者的肠内营养研究大多集中在对管饲、胃肠造瘘营养支持方案的探讨[7-10]，对于经口进食方案的研究较少。研究表示[11]，PD患者术后均获得了来自护士的饮食宣教，但宣教内容有限且不明确，出院时缺乏延续性的饮食指导。因此，会导致患者饮食依从性欠佳，从而增加患者营养不良风险的发生。为改善胰十二指肠切除术后患者的营养状况，提高患者饮食依从性，本科室设计了经口饮食宣教手册并经过实践取得较好的效果，现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样的方法，选取2019年2月至12月在本科室住院行胰十二指肠切除术应用经口饮食宣教手册干预的45例患者为试验组。回顾性统计2018年3月至2019年1月在本科室住院行胰十二指肠切除术应用常规饮食护理的42例患者为对照组。纳入标准：行胰十二指肠切除术且术后无并发症者；术后无其他部位转移者；具有一定理解、阅读能力并沟通能力较好。排除标准：糖尿病史、甲亢、慢性消化道疾病；无合并肿瘤或心、肺、脑及肝严重疾病患者；精神障碍者；不能完成随访者。患者均知情同意。

1.2 样本量计算方法

参考文献报道结果[12]及经预实验得出PD术后患者通过经口饮食宣教手册干预后的主要结局指标营养风险发生率为30%，设定假设检验的Ⅰ类错误α为0.05，Ⅱ类错误β=0.1，样本量的计算公式[13]n=得到总的样本量80例。本研究实际入组样本量总人数为87例。

1.3 干预方法

1.3.1 研究组 住院期间和出院后采用本科室设计的经口饮食宣教手册对患者进行健康教育，具体方法如下。

1.3.1.1 成立营养管理小组 小组由9名组成，包括普外科主任医师2名、中级营养技师1名、从事护理管理的副主任护师1名、普通外科专业的主管护师1名、普通外科专业的护士4名。营养管理小组在主任医师的组织下进行文献查阅及手册制订。营养师负责对食品种类进行分类和归纳；从事护理管理的护士负责手册应用的培训、考核、督导；普通外科专业的护士实施干预。

1.3.1.2 问题分析 对2018年3月至2019年1月在本院行胰十二指肠切除术42例患者病例资料进行回顾性分析，结果发现，5例患者1月内出现了体重下降5%，6例患者进食少或差。电话随访42名主要照顾者，结果发现，36名照顾着表示饮食宣教内容不够细化，很难在短时间内知晓如何搭配饮食；12名照顾者建议病房提供细化的饮食方案；40名照顾者表示无法从宣教材料中“少食多餐”、“清淡饮食”等词语中转化出饮食方案。针对以上问题，研究小组人员对现行饮食方案存在的问题进行分析如下，①住院期间，患者可选择的饮食种类有限，现行饮食宣教卡上列举的食物对于住院患者来讲大部分无法实现，特别是非本市居住的患者。由于烹饪条件的限制可选择的饮食种类单一，造成恢复经口进食的患者出现无食欲、进食量少、进食不规律等问题。②患者返家后，由于科室提供的宣教材料里没有列举具体的饮食种类，仅以“少食多餐、清淡饮食”为标准，进行宣教的护士个人经验不同，宣教质量不统一。患者与家属在短时间内无法全部掌握饮食健康教育的内容，对于返家后的饮食安排没有信心，导致了返家后部分患者出现营养不良。

1.3.1.3 经口饮食宣教手册的制订 ①文献检索：检索中国期刊全文数据（CNKI）、中国万方数据库、Cochrane图书馆、JBI循证卫生保健中心图书馆、PubMed数据库；欧洲肠内肠外营养学会网；美国肠内肠外营养学会网；英国国家卫生与临床优化研究所；中国肠内肠外营养学会网;中国营养学会网等相关网站。语种为中文或英文。中文检索词：胰十二指肠切术、肠内营养、营养支持;英文检索词：pancreatoduodenectomy、pancreaticoduodenectomy、pancreatic resection、pancreatectomy、nutrition、feeding、Whipple且含有nutrition或early enteral nutrition。检索PD术后营养支持相关领域的原始资料335篇，通过整理分析文献后，最后确定20篇有效文献，其中包括临床实践指南6部[14-19]。根据文献制订出经口饮食宣教手册的初稿。②营养管理小组成员通过头脑风暴法、焦点访谈法对手册相关内容进行了调整和修正后，最终形成经口饮食宣教手册，宣教手册主要包括《在院期间饮食宣教表》、《延续期饮食宣教表》、《延续期饮食观察记录表》（见表1、表2和表3）。手册规定了患者进餐的具体时段、每餐食谱、每餐所含热量及蛋白质、术后患者的食物等量交换表及禁忌食物。③制订经口饮食宣教手册使用的标准化制度，包括宣教护士的培训考核制度、手册使用的标准化流程、护士宣教效果的评价指标。④建立延续期访视流程。规定访视时间，访视内容，访视形式。在延续期访视时及时发现并纠正患者营养相关问题，给予个性化指导。

1.3.1.4 经口饮食宣教手册的应用

1.3.1.4.1 住院期间 ①采用《在院期间饮食宣教表》以饮水→流食→半流食→低脂饮食作为时间段划分对患者进行宣教。在饮水阶段，向患者讲解合理饮食的重要性、食物热量、记录进食量的方法、进水时间间隔、每次进水量。在流食→低脂饮食阶段协助患者制订次日餐谱并订餐、讲解进食时间间隔及进食量、讲解体位要求（进食后采取坐位30min）、讲解胰酶制剂的服用方法及用量。护士重点评估患者的进水量、进食量、排便量、腹部体征，监测血糖波动。②出院前4～5d。采用《延续期饮食宣教表》向患者讲解每日总热量计算方法：20kcal（1kal＝4.186KJ）×体质量（Kg）[20]及食物等量交换表的使用方法，第1步，根据每日总热量算出其所需的食品交换份数；第2步，按比例将食品交换份数分配到各类食物中；第3步，制订出一日食谱，患者及家属在出院前3d 起每日自行制定1份一日食谱。③出院当日。向患者及家属讲解《延续期饮食观察记录表》的使用方法。

1.3.1.4.2 出院后 ①1～2周。每周2次对患者进行电话随访，讲解常吃食品种类及减少或避免食用食品的种类等。针对性讲解进食相关问题及异常症状发生的原因、处理方法。根据《延续期饮食宣教表》采用《延续期饮食观察记录表》评估观察记录表中的内容。②出院后3～4周。营养指标无异常后每周1次对患者进行随访，访视内容同出院后的1～2周内容。

1.3.2 对照组 住院期间采用饮食宣教卡对患者进行饮食健康教育，饮食宣教卡列举了饮食种类，护士根据饮食医嘱向患者进行相关饮食宣教。出院后1个月每周2次进行电话随访，了解患者营养状态并回答患者的问题。

表1 在院期间饮食宣教表

表2 延续期饮食宣教表

表3 延续期饮食观察记录表

1.4 质量控制

保证手册使用的同质性。由营养管理小组中的两名护理管理者对护士进行统一培训、一对一考核，培训内容包括使用饮食手册的标准化制度、延续期访视流程，恢复经口进食后胰十二指肠切除术患者出现的相关并发症及护理措施，考核形式包括问卷、情景模拟、床旁实例考核。参加培训的人员均考核合格。

1.5 评价指标

1.5.1 营养风险 两组患者出院当日、出院后1个月由研究小组人员采用营养风险筛查评分简表（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）对患者营养风险进行评价。NRS 2002量表[21]由欧洲肠外肠内营养学会研发，用于营养风险筛查的评估工具，其信效度良好，操作简单，适用范围广。该量表包括疾病严重程度 （营养需求量增加的程度）、年龄评分（如果年龄≥70岁，在总分基础上加1分）、营养受损评分 （包括BMI或近期体重变化和膳食摄人变化）；NRS 2002总分最高为7分，其中＜3分为无营养风险，≥3分为有营养风险。

1.5.2 饮食依从性 采用自行设计的调查表，在患者出院当日、出院后1个月门诊复查时由研究小组人员对患者的饮食依从性进行评估。调查表内容包括4个条目：进餐时间段、每餐进食量、进食后体位摆放、制定1日食谱，条目采用3级评分法，内容正确＞80%为达标 （10分），内容正确为60%～80%为部分达标（5分），内容正确＜60%为未达标（0分），总分为0～40分，总分40分为饮食依从达标。调查表的Cronbach’s α系数为0.80。

1.6 统计学方法

数据采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计量资料经正态性检验服从正态分布，采用（±s）描述，组间比较采用t检验；营养风险筛查评分不服从正态分布以中位数（M）和第25、75百分位数（P25、P75）描述，组间比较采用Wilcoxon 秩和检验。两组患者营养风险发生率和饮食依从达标率采用百分率进行描述，两组比较采用χ2检验。检验水准α=0.05（双侧）。

2 结果

2.1 两组患者一般资料的比较

两组患者一般资料的比较见表4。从表4可见，两组患者在性别、年龄、疾病类型及营养风险筛查评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表4 患者一般资料两组间的比较[n；±s，分，M（P25，P75）]

表4 患者一般资料两组间的比较[n；±s，分，M（P25，P75）]

试验组（n=45）对照组（n=42）项目 统计量 P（岁）类型二指肠肿物腺肿物风险筛查评分25 20 63.2±11.9 8 37 0.0（0.0，2.0）24 18 60.8±10.5 9 33 0.0（0.0，1.0）χ2=0.022 0.881 t=1.0030.319 χ2=0.184 0.668 Z=1.2920.196

2.2 两组患者出院当日及出院后1个月营养风险发率比较

两组患者出院当日及出院后1个月营养风险发生率比较见表5。从表5可见，试验组出院当日营养风险发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。出院后1个月试验组营养风险发生率低于对照组，两组比较，差异有统计学意义（P<0.001）。

表5 两组患者出院当日及出院后1个月营养风险发生率比较 n/%

2.3 两组患者出院当日及出院后1个月饮食依从达标率比较

两组患者出院当日及出院后1个月饮食依从达标率比较见表6。从表6可见，试验组出院当日、出院后1个月饮食依从达标率高于对照组，差异有统计学意义（均P<0.001）。

表6 两组患者出院当日及出院后1个月的饮食依从达标率比较 n/%

3 讨论

3.1 经口饮食宣教手册可预防胰十二指肠切除术后患者营养风险的发生

行胰十二指肠切除术患者由于术前食欲减退，消化功能减低，肝功能的损害及术中创伤较大，多种因素造成患者营养状况及免疫功能下降。营养不良是胰腺癌症患者并发症发生率和死亡率增高的主要原因之一[17]。积极合理的营养支持不仅可以补充热能、促进正氮平衡、减轻心脏负荷，还能够调控机体的免疫功能及减少脏器功能衰竭的发生。早期个性化的饮食护理干预使护理工作更具针对性，可提高饮食护理效果，改善患者营养状况，促进术后康复，防止并发症发生[22]。本研究建立的营养管理小组一方面对护士进行了统一的培训、考核，使护士具备了相关的专业知识，为保证患者宣教质量奠定了基础；另一方面，营养师、专业医师的加入保证了健康教育内容的专业性。应用宣教手册对其进行个性化的饮食护理干预，以饮水→流食→半流食→低脂饮食作为时间段划分，配以具体详实的餐谱，内容简单易懂，可以更好地配合患者的饮食需求，从而保证术后患者营养的供给。患者出院后随访人员根据《延续期饮食观察记录表》内容对患者进行跟踪随访，对患者异常情况能进行及时有效的判断和处理，避免相关并发症的发生。在随访时了解到，有2例患者出现了恶心，指导患者进食后保持直立位30min、适当减少油脂类食物，3d后再次随访患者的恶心症状均已缓解；1例患者出现大便含油的情况，判断患者出现了脂肪泻，分析其原因与胰酶制剂补充不足有关，向医生报告后，遵医嘱指导患者调整胰酶制剂量，并向患者强调胰酶制剂随餐服用、低脂饮食的重要性，3d后再次随访患者，患者已经能够正确服用胰酶制剂，排便性质、量均已恢复正常。在出院后随访采用《延续期饮食宣教表》对患者进行自我饮食管理，指导每日从食物交换表中自由选择食物调整餐谱，根据饮食偏好自行搭配食物，增加饮食摄入量。本结果显示，试验组出院当日及出院后1个月患者有营养风险发生率低于对照组（P<0.05，P<0.001）。

3.2 经口饮食宣教手册可提高胰十二指肠切除术后患者饮食依从性

胰十二指肠切除术后患者饮食恢复阶段需要按量、按时间进餐，但是当进餐后出现腹胀、腹泻、反酸等症状时，一部分患者自行停止进食。由于在住院期间饮食种类选择单一导致患者出现食欲不振，这些可使患者住院期间的饮食依从性不高。研究表明[23]，胰十二指肠切除术后患者在饮食方面自我护理能力较差。传统的饮食健康教育方法虽然能提升患者饮食健康知识水平和对健康饮食干预治疗指导的心理依从性，但传统的饮食健康教育模式宣教形式单一，内容缺乏针对性、不易理解，导致患者饮食依从性效果不满意[24-25]。虽然患者在住院期间已接受健康教育，出院后患者的饮食自我管理能力仍不理想。经口饮食宣教手册是有效的健康教育手段，护士应用经口饮食宣教手册为患者制订科学的饮食计划，协助患者参与到自我饮食食谱的制订中，定期对患者进行延续性随访，一方面丰富了患者的营养知识；另一方面，提升了患者对术后营养的关注度，改善了患者的自我管理能力，从而提高患者的饮食依从性。本研究结果显示，应用经口饮食宣教手册的试验组患者饮食依从性达标率优于实施传统教育方法的对照组患者（P<0.001）。

4 结论

本研究表明，经口饮食宣教手册有助于预防胰十二指肠切除术后患者营养不良的形成并提高患者饮食依从性。由于时间和人力限制，本研究仅完成经口饮食宣教手册对胰十二指肠切除术后患者饮食管理1个月的研究结果，后续将延长观察时间，对经口饮食宣教手册的干预效果进行更深入的研究。