使用翻身床辅助治疗大面积烧伤患者的管道护理

熊想莲，武小红，李丽红，黄守春，冯斯斯

（佛山市第一人民医院烧伤科，广东佛山，528000）

临床上，为使大面积烧伤后患者的创面暴露、促进创面干燥，同时避免因长时间卧床使局部长期受压及进行肺部护理等[1]，常给予患者定时翻身以预防创面长时间受压延迟创面愈合及导致肺部感染的发生。翻身床作为大面积烧伤患者的重要辅助治疗工具，较好地解决治疗、护理过程中体位变换的问题，临床实践中使用越来越广泛。大面积烧伤患者由于病情严重，需置入气管导管、深静脉管、各种引流管、尿管等多种管道，患者翻身变换体位时，可因护理不当或患者情绪控制不好发生燥动，导致导管发生脱落或移位，从而发生严重并发症[2-3]。本科室自2018年1月至2019年12月收治了17例使用翻身床辅助治疗并留置气管插管或气管切开套管、动静脉导管、鼻胃管和导尿管的大面积烧伤患者，现就其在使用翻身床时管道护理经验进行总结，为制订提高此类患者管道护理质量措施提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本科室2018年1月至2019年12月共收治了17例大面积烧伤患者，均使用翻身床辅助治疗，其中男12例，女5例，年龄20～62岁，平均（41.1±20.5）岁。烧伤深度[4]：Ⅱ度13例，Ⅲ度4例。烧伤面积：45%～95%，平均（70.1±25.0）%。烧伤部位：头颈部11例，躯干、四肢6例。留置导管情况：气管插管4例，气管切开套管7例，动静脉内置管13例，鼻胃管9例，导尿管15例。烧伤原因：火焰烧伤9例，热液烧伤6例，化学烧伤2例。使用翻身床辅助治疗时间20～51d，平均（35.5±15.1）d。

1.2 方法

1.2.1 人员的培训 本科室根据翻身床的操作手册，以及使用翻身床辅助治疗过程中，存在的护理问题，自行设计《翻身流程图》（见图1），并组织护士进行操作练习，确保所有使用翻身床的护士掌握翻身床操作方法，以避免因不熟悉流程、非正确操作而导致不良事件的发生。

1.2.2 护理

图1 翻身流程图

1.2.2.1 气道护理 烧伤初期吸入性损伤或者头面颈部环形烧伤患者，由于气道黏膜及颈部组织损伤后进行性肿胀，导致气道狭窄，患者会发生进行性呼吸困难，甚至窒息。气管插管及气管切开建立了人工呼吸通道，保障患者的有效呼吸，有效提高抢救成功率。本组头颈部烧伤患者11例，有6例为躯干、四肢大面积烧伤，头颈部烧伤患者俯卧位时，由于低蛋白血症等原因，大量渗出的组织液因重力影响，容易聚集在颈部组织松弛部位，造成严重的呼吸道狭窄，导致患者窒息[5]。大面积重度烧伤患者在受伤后3～20d 内，多数伴有气道黏膜肿胀、坏死脱落后，有堵塞气道发生窒息导致呼吸骤停的危险，是患者死亡的主要原因之一。研究结果显示[6]，气道管理不当，病死率可达90%。可见，维持气道畅通，保证导管的护理质量是降低此类患者死亡和并发症发生的重要内容。本组患者中气管插管5例，气管切开套管7例。本科室参照《2013版呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南》[7]和相关文献[8]制订了以下的气道管理措施，①翻身前向患者和家属介绍翻身的目的、流程、翻身过程中可能出现的不适症状及配合方法。针对气管插管及气管切开而造成暂时失语的患者，采取自行设计的《翻身流程图》（见图1）图示的方式简单直观与患者沟通，使其了解翻身流程和配合要点；制作成不同类型卡通图示，或通俗易懂的书面语言卡片，根据患者不同文化层次和理解能力，选择合适的图示或卡片，讲解翻身的目的及翻身过程中可能出现的不适症状，使患者在翻身过程中如出现不适症状有心理准备并能及时通知护士。同时请患者在写字板上书写具体需求，不能书写表述时，采用判断式提问，患者通过简单的点头、摇头、或者睁眼、闭眼应答，以获得患者的需求。为了防止翻身过程中发生痰液堵塞或脱管的发生，翻身前彻底清理呼吸道，妥善固定管道。接呼吸机通气者，评估患者情况，翻身前暂时分离接呼吸机的通气管路。②翻身时由2名通过操作培训考核的护士分别位于床头、床尾同时操作，其中1名护士为经验丰富的高年资护士，患者首次翻身请主管医生在场协同完成，以便及时处理突发情况，以保障患者安全。翻身时严密观察患者神智、血氧饱和度的变化及保持气道通畅。③翻身后患者取俯卧位时是发生窒息等不良事件的高危时段、一般将其俯卧控制时间在30min以内。呼吸机辅助通气患者翻身后立即连接呼吸机管路，做好对气管套管、氧气管等的检查、护理，密切观察呼吸频率、心率和神智，确认气管套管处于通畅状态。尽可能根据患者意愿帮助其合理、舒适摆放四肢。本组患者在翻身过程中，没有发生气管插管或气管切开套管脱落，也无其他并发症发生。

1.2.2.2 动静脉内置管的护理 通过深静脉置管可为大面积烧伤患者快速补液、输血和抢救用药等，并利用动脉置管连续有效监测其血压动态变化、血流动力学和血容量，有助于大面积烧伤患者安全渡过休克期，提高抢救成功率[9-10]。本组13例实施了动静脉内置管。使用翻身床辅助治疗过程中，预防管道脱出是关键，一旦管道意外脱出后处理不当，不仅有大出血危险，还有潜在的空气栓塞风险[11]。采取如下的措施，①翻身前：评估管道外部长度，以保证其在翻身时有足够的长度；关闭静脉输液以防止翻身过程中离心力的作用使静脉置管血液回流造成导管污染及堵管；将输液袋及输液管用双层无菌巾包裹放置患者留置针同侧身体外侧，防止翻身时管道缠绕牵扯使管道脱落；检查穿刺部位贴膜是否牢固；患者情绪不稳定、焦躁时暂停翻身，并行适当约束、专人看护防坠床，与患者进行沟通，了解情绪变化原因，并进行适当情绪疏导，待情绪稳定后再进行翻身。②翻身中：导管的脱出可导致中心静脉导管拔管窘迫综合征[12]和出血等严重并发症的发生，因此翻身前重点在于防止翻身过程中管道缠绕牵拉。对于这类患者，即使在准备翻身前对动静脉置管的穿刺点、接头和固定位置进行了妥善处置，翻身过程中仍要重点关注，及时发现和处置不良事件。③翻身后立即检查管道连接和通畅情况，确认静脉输液管没有脱出血管后，开放输液通管、观察输液管通畅情况，同时监测患者的生命体征。本组患者在使用翻身床辅助治疗过程中，没有发生动静脉内管道脱落及其他并发症。

1.2.2.3 鼻胃管和导尿管的护理 大面积烧伤患者肠内营养支持是纠正电解质紊乱、贫血、免疫功能低下，并预防及减少肠道菌群失调引发的肠源性感染等，促进创面愈合的有效措施[13]。此外，大面积烧伤患者由于血管通透性的改变及体液外渗，需要进行静脉补液抗休克，留置导尿管进行尿液的观察及记录是判断补液及肾功能的重要指征[3]，同时为了避免创面感染，也需要留置尿管。患者行翻身床辅助治疗时需每日定时翻身，且翻身角度为180°旋转，若护理不当，极易发生鼻胃管及尿管因固定欠妥及外力牵拉造成脱出。我们采取如下措施，①翻身前：对鼻胃管、导尿管外部部分进行标记。鼻胃管采用鼻翼、面颊、床边三重固定，头面有创面无法使用传统固定方法者，使用套有塑料圆筒管的扁带，绕头一圈的固定方式固定，以预防患者无意识拔管，或翻身过程中因牵拉造成脱管。将导尿管弯曲成“S”型用胶布固定于大腿皮肤完好处，或使用自粘绷带固定于大腿敷料上，并于翻身前夹闭导尿管，清空尿袋。尿袋置于床尾两脚之间，防止翻身时牵拉造成脱管，甚至尿道损伤。翻身前评估患者情绪状况，情绪稳定配合时再行翻身。②翻身过程中，关注鼻胃管及尿管固定情况，如发生导管有可能脱出，即停止翻身，再次对导管进行固定并确定其不会脱出，再行翻身。③翻身后：对照翻身前的状态，检查鼻胃管、导尿管的固定方式和固定点，确认没有折叠、脱出后将鼻胃管及尿管妥善放置。本组有9例留置鼻胃管和15例留置尿管，使用翻身床辅助治疗过程中，没有发生管道脱落及其他并发症。

2 结果

本组17例患者使用翻身床辅助治疗时间24～56d，平均（36.2±13.5）d，无1例发生气管导管、动静脉置管、鼻胃管、导尿管脱出；无1例发生并发症或相关不良事件。

3 讨论

翻身床作为大面积烧伤患者广泛使用的重要辅助治疗工具，主要用于协助患者变换体位，早期保痂和术后减压，充分暴露创面并保持干燥、防止创面加深、避免皮瓣受压坏死、方便清创换药和患者大小便护理、加快创面愈合速度，并预防压疮发生等。气管插管或预防性气管切开的目的是维持气道畅通，降低大面积烧伤因严重的呼吸道狭窄，导致患者窒息死亡，或因缺氧导致并发症的发生；通过鼻胃管辅助大面积烧伤患者肠内营养支持，是减少并发症、加速治疗进程的有效措施；留置导尿管在减少患者不必要活动、避免创面感染的同时，也有利于补液量及肾功能状态评估；通过动静脉内置管有助于大面积烧伤患者生命体征监测、抢救和治疗用药。大面积烧伤患者往往病情重、留置管道多，增加了护理和管理难度，使用翻身床辅助治疗过程中，可因护理不当或患者情绪烦躁发生躁动，导致导管发生脱落或移位。本科室自行设计《翻身流程图》，根据流程图内容组织护士进行操作练习，确保护士掌握翻身床操作方法，保证患者在翻身时能安全和顺利完成。针对留置不同导管采取相应的护理措施，预防大面积烧伤患者使用翻身床时管道脱出的发生，①翻身前，针对气管插管及气管切开而造成暂时失语的患者，采用自行设计的《翻身流程图》和卡通图示或通俗易懂的书面语言卡片介绍翻身的目的、流程及注意事项，提高患者的治疗和护理依从性；评估动静脉导管管道外部长度，以保证其在翻身时有足够的长度，暂时关闭静脉输液等；对鼻胃管、导尿管外部部分进行标记，夹闭导尿管，清空尿袋。②翻身中，对气管插管及气管切开患者特别关注气道通畅情况及严密观察血氧饱和度变化等；防止翻身过程留置动静脉导管缠绕牵拉和脱出；保证鼻胃管及尿管固定不脱出。③翻身后，做好对气管套管进行检查，确认呼吸道保持通畅状态；确认动静脉输液管没有脱出血管后，开放静脉输液通管及观察输液管通畅情况；对照翻身前鼻胃管、导尿管固定状态确认其没有脱出，检查鼻胃管、导尿管的固定情况，开放导尿管。

4 小结

通过对17例大面积烧伤患者使用翻身床辅助治疗时的气道护理、动静脉内置管护理、鼻胃管和导尿管护理经验的总结，认为确保护士掌握翻身床操作方法，是保证患者翻身时安全和顺利完成的基础；采取通俗易懂的沟通形式可提高患者的治疗和护理依从性；根据不同的导管，在翻身前、翻身中及翻身后实施相应的护理措施，是提高管道护理质量的保证。