公立医院薪酬改革试点中值得借鉴的几种做法

曾晓霞 刘芳 朱冰 张琦

[摘要] 自2017年公立医院薪酬改革试点工作开展以来，全国多地做了不同的尝试。通过查阅文献，总结出值得借鉴的几种做法。院长绩效年薪制，即根据医院绩效考核结果为医院发放年薪;全员年薪制，即在合理市场调查的前提下，医院内全部职工均采取年薪制;基于以资源消耗为基础的相对价值比率（RBRVS）的绩效薪酬，优绩优酬，能体现劳务价值，但计算复杂;基于疾病诊断相关分组（DRGs）的绩效薪酬，对每一份出院病历进行客观评价，体现医生的技术价值，计算工作复杂。还介绍了绩效工资总额预算办法。医院管理者需根据医院条件采取合适的方法。

[关键词] 公立医院;薪酬;年薪制;绩效工资;RBRVS

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2020）05（a）-0101-03

Several Practices Worthy of Reference in the Pilot Reform of Public Hospital Pay

ZENG Xiao-xia， LIU Fang， ZHU Bing， ZHANG Qi

Obstetrics and Gynecology Hospital Affiliated to Fudan University， Shanghai， 200011 China

[Abstract] Since the pilot reform of public hospital salary reform in 2017， various attempts have been made across the country. By consulting the literature， several practices worthy of reference are summarized. Dean's performance annual salary system， that is， the annual salary is paid to the hospital based on the results of the hospital's performance assessment; full staff annual salary system， that is， under the premise of reasonable market surveys， all employees in the hospital adopt an annual salary system; based on the relative value ratio based on resource consumption （RBRVS） performance compensation， excellent performance and excellent compensation， can reflect the value of labor， but the calculation is complicated; based on the performance compensation of disease diagnosis related groups （DRGs）， an objective evaluation of each discharged case， reflects the technical value of the doctor， and calculates the work complex. We also introduced the total performance pay budget approach. Hospital managers need to take appropriate measures based on hospital conditions.

[Key words] Public hospitals; Salary; Annual salary system; Performance pay; RBRVS

我國公立医院薪酬普遍存在薪酬水平低、结构不合理、不能体现劳动的技术价值、绩效考核指标体系不够科学全面、公平感差、科室间公平性不足等问题。医疗行业是知识技能密集型行业，高风险、责任重、人才培养周期长，合适的薪酬体系能激励医务人员，有力地推进医改。随着我国医师多点执业政策的推行，民营医院的工作环境和薪酬对医务人员有不小的吸引力，这倒逼公立医院不得不进行薪酬体系改革。在政府财政支持力度不够的背景下，如何建立符合医疗行业特点、以技术劳务价值为导向的公立医院薪酬制度，是调动医务人员积极性，推进医疗改革的重要举措。

2017年我国四部委连续发文推动公立医院薪酬制度改革试点工作，在多地开展试点，鼓励未列入改革试点的地区探索公立医院绩效工资总额预算。并且提出两个允许，即“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”。该次公立医院薪酬改革的总基调是取消药品加成、上调医疗服务价格，体现劳动的知识技能价值，多劳多得，优绩优酬，意在通过薪酬制度的指引，在不损失服务效率的前提下，让公立医院逐步回归公益性，让医生更纯粹地为患者提供合适的服务。通过查阅文献，将试点中的值得借鉴的一些做法报道如下。

1  院长绩效年薪制

福建三明、河北唐山、宁夏银川等地探索院长年薪制。其中福建省三明市，院长及其他领导班子成员均执行年薪制，年薪由基本年薪和绩效年薪构成，根据医院绩效考核发放，纳入财政单独预算，由原财政渠道列支，不占医院职工工资总额。院长年薪为该院职工平均薪酬的2～4倍。其他领导班子成员年薪水平一般为院长年薪的七成至八成。医院绩效考核70分，则兑现院长标准年薪，超过70分则发放超额年薪，低于70分为不合格，仅发放基本年薪[1]。

2  全员年薪制

目前探索公立医院全员年薪制的医院虽然不多，但是有学者认为高水平、透明化、与医院经济收入不挂钩的薪金制是公立医院薪酬制度改革的方向，并列举美国的梅奥诊所薪金政策的设计逻辑[2-3]。梅奥的医生在入职后第一年拿全额年薪的60%，然后逐年等额递增，直到第六年拿全额年薪，然后就维持这个年薪水平。梅奥薪金制的优点在于，医务人员不用在提高绩效上花心思，可以全身心地为患者提供最好的服务，医生之间可以更团结，患者很信任医生。这样“吃大锅饭”的年薪制，不但没有出现“养懒汉”的问题，却造就了梅奥的杰出。其原因可能在于梅奥的岗位竞争激烈，能够进入梅奥诊所工作的医生都是非常优秀的，他们竞争意识强烈，不甘落后;另外，在运营良好的情况下，梅奥会提高整体年薪水平[4]。国内有研究提出，在采取绩效薪酬制的医院，会出现医生为了达到绩效指标而选择患者、人为办理周转等问题，这从侧面证明了年薪制的优势。

年薪水平的确定，可以参考同类医院的薪酬水平乘以一定的百分比进行确定，例如梅奥通过市场调查，参照排名前10名的医院薪酬水平的80%左右进行确定;也可以参照社会平均工资的一定倍数（一般3～5倍）进行确定，例如福建三明市。福建三明医务人员年薪由基本年薪和绩效年薪两部分构成，医务人员工资水平为当地社会平均工资的2～3倍。对于获得国家级和省部级重要奖励者，允许突破年薪给予奖励，但也计入医院工资总额。医务人员的薪酬全部来自医务收入（包括诊察费、护理费、床位费、手术治疗费），而药品、耗材和检查、化验收入均不包括在内[3]。我国探索全员年薪制的医院很少，主要是担心影响职工积极性，降低工作效率。

3  基于RBRVS的绩效薪酬

Resource based relative value scale简写为RBRVS，即以资源消耗为基础的相对价值比率，通过比较医务人员在医疗活动中所投入的各类资源要素、成本要素的高低，来计算每次医疗服务工作的相对价值，对医务人员的劳动价值进行有效评估。目前我国关于基于RBRVS薪酬体系的研究不少，但是将RBRVS应用计算医务人员薪酬的医院还比较少。该理论认为，医师工作量成本、开业成本以及接受专业培训教育成本，这3项资源成本价值决定了医师应获得收入的水平。把RBRVS应用于医院薪酬核算，大概包括几个步骤，一是对医师的服务进行分层分类，并赋值;二是每个服务项目分别计算奖金比例;三是計算工作量奖金额度。各服务项目的奖金=各医疗行为服务项目投入所对应的奖金数-可控成本，其中可控成本包括人员基本工资、不计价的卫生材料和低值易耗品[5-6]。

武汉市某医院探索将RBRVS应用于薪酬核算。具体核算方法如下：科室医师应发绩效=医师工作量绩效+可控成本结余+应发款项-代扣款项。其中医师工作量绩效=Σ（判读项目数量×判读点数×判读点值单价+执行项目数量×执行点数×执行点值单价），点值单价=年度绩效预算总和/全院所有科室点值总和。判读工作，一般发生在门诊，是指医生询问病史、查体、开立检查、读报告、诊断、制定治疗计划等。执行工作，一般发生在病房，指医生亲自操作各项检查和治疗，亲自参与手术、诊疗等帮助患者恢复健康的行为，包括： 换药、查房、各级手术、介入项目等[7]。

基于RBRVS的绩效薪酬制度，其优点在于，能够体现医务工作者的劳务价值，多劳多得，优绩优酬，有利于控制医疗成本;缺点在于各类服务的相对价值比率的确定较为复杂，且需要精确的成本核算数据，测算工作比较复杂。

4  基于DRGs的绩效薪酬

疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs），根据患者的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素把病人分入不同的疾病诊断组。给每个疾病组赋予权重，代表治疗该组疾病的复杂程度和消耗资源程度，可参考公开出版的DRGs分组模式及权重。基于DRGs的绩效薪酬体系，以医疗服务能力（DRG组数、病例组合数CMI值、DRG权重）、服务效率（费用消耗指数、时间消耗指数）和医疗安全（死亡率、并发症发生率）3个维度考评医疗服务绩效并转化为薪酬。有研究建议，DRG绩点=（病例组合指数得分+DRG权重得分）×60%+（费用消耗指数得分+时间消耗指数得分）×30%+病死率得分×10%[8-9]。将该方法用于医院科室团体的绩效考核的研究不少，但是将DRGs用于医生个人薪酬核算的文献很少。

该方法的优点在于对每一份出院病历的技术难度、安全和服务效率进行评价，能够体现医务人员的劳务价值，但是忽略了门诊工作的重要性，而且需要很完善病案的数据，计算难度大。

不论哪种新的做法，都有一定的利弊，各医院需要权衡利弊采取合适的办法。在实施薪酬制度改革的过程中，应紧密结合绩效考核体系，实施全过程绩效管理，辅助各部门克服困难，达到绩效目标，将薪酬与绩效考核结果挂钩，并且及时予以反馈、辅导。

5  绩效工资总额预算

在“两个允许”的政策指导下，即“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”。确定医院工资总额的方法，一是参照事业单位绩效工资水平的2～3倍;二是参照以往年度绩效工资占比，绩效工资预算=工资总额预算*绩效工资比例;三是参照收支结余或医务性收入，以往年提取比例进行提取。在医院绩效工资总量确定的前提下，有以下方法确定不同部门的绩效工资总量：包括按照历史价值系数预算，即按照各科室以往年度绩效工资在工资总额中的比例进行分配;按照各科室的相对价值系数进行分配，即绩效工资总额乘以科室价值系数;按照人员类别预算分配，即按照医生、护理、医技、医疗辅助、行政、后勤等几种类别的全院范围内进行分配[10]。

[参考文献]

[1]  复萱.福建三明公立医院薪酬制度改革的探索[J].中国卫生人才，2015（11）：25-27.

[2]  钟东波.高水平、不挂钩、透明化的薪金制是公立医院薪酬制度改革的方向[J].卫生经济研究，2014（10）：25-29.

[3]  王楚云，赵升田，蓝恭赛，等.探索医生年薪制 推进公立医院薪酬制度改革[J].中国卫生经济，2018，37（3）：15-17.

[4]  梅奥诊所竟然这样发工资[Z].中国数字医疗网，2017-08-17，http：//www.sohu.com/a/165253407_397305.

[5]  李磊，夏景林，罗力.RBRVS在公立医院薪酬分配改革中的应用分析[J].中国医院管理，2014，34（11）：42-45.

[6]  邓大松，刘振宇.基于RBRVS的县级公立医院绩效薪酬管理体系探析[J].江西财经大学学报，2017（6）：64-76.

[7]  刘艳，张丽华.RBRVS在武汉市某医院绩效分配中的应用分析[J].医学与社会，2019，32（6）：83-86.

[8]  仇嫒雯，贲慧，姚晶晶，等.基于RBRVS与DRG的公立医院绩效薪酬考评应用探索[J].中国卫生经济，2019，38（4）：72-75.

[9]  龚爱红，史安琪，任超，等.基于DRGs综合医院绩效评价[J].中国病案，2019，20（7）：10-13.

[10]  由宝剑.公立医院薪酬分配与薪酬预算[J].中国医院，2016， 20（10）：30-33.

（收稿日期：2020-02-03）