负压封闭引流对肢体创伤患者缺血-再灌注损伤的影响

潘维亮 段修芳 赵 芳

(济宁医学院附属滕州市中心人民医院，滕州 277500)

缺血-再灌注(Ischemia-reperfusion,IR)损伤是缺血和再灌注双重损伤的合称，全身多处器官均可发生，表现为不同原因导致人体组织缺血，待恢复血运后肢体损害有时反而加重。IR损伤不仅存在于原位缺血组织，亦可涉及远隔器官，甚至发生诱发多器官功能障碍，迄今尚无肯定有效的防治方法。近10年来，负压封闭引流(vacuum sealing drainage,VSD)技术在临床上适应证不断拓宽，但对其作用机制报道较少。本研究旨在探讨VSD对四肢创伤组织IR后的疗效及对血中丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)的改变，以评价其对肢体组织IR损伤的防治作用，探讨其作用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月至2019年1月在滕州市中心人民医院手足外科四肢创伤住院患者80例。按就诊顺序及随机数字表随机分为观察组(44例)和对照组(36例)。两组患者一般资料均无差异，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

纳入标准：1)年龄21～65岁；2)断肢需要再植者；3)创伤合并血管损伤者；4)签署知情同意书者。排除标准：1)既往合并心、脑、肾等疾病病史;2)创面活动性出血;3)凝血功能异常；4)恶性肿瘤病史患者。

1.2 治疗方法

所有患者“三抗”治疗(抗感染、抗凝血、抗血管痉挛)相同，对照组术后给予常规切开减张治疗，观察组在减张口处采用持续VSD应用。按创面形状设计敷料，4～5cm 宽的敷料块中放置一根引流管，创口面积大时以引流管串联并合，出管方向以方便引流管密封为原则。用三通管将引流管合并为一个或两个出口，连接负压装置，负压值100～400mmHg。保持引流管于负压状态，必要时行生理盐水灌洗，7d后根据创面康复情况拆除VSD敷料。

1.3 检测指标

分别于术前和术后7d采集两组静脉血检测MDA(硫代巴比妥酸法)、SOD(细胞色素C法)。MDA正常参考值为(4.06±0.60)μmol/L，SOD正常参考值为(104.2±18.8)U/ml。

1.4 疗效判断[1]

根据患者术后症状、体征及患肢功能恢复情况判定。显效：肿胀7～14d消退，断肢或组织成活，功能恢复良好；有效：肿胀完全消退时间>14d，遗留患肢部分功能受损；无效：症状加重，组织功能丧失，需行断肢残修术或再次减张术。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组疗效比较

所有患者未发生明显不良反应，观察组有3例术后7d根据创面生长情况延长VSD应用时间至10d。术后14d随访，观察组总有效率高于对照组，但差异无统计学意义(χ2=0.49，P>0.05)。见表2。

表2 2组患者术后2周临床疗效比较(n/%)

2.2 两组MDA、SOD比较

两组术后7d MDA均较术前明显升高，SOD较术前下降，差异有统计学意义(P<0.05)。术前两组MDA、SOD比较差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组相比，术后7d VSD应用后观察MDA显著降低(t=2.56，P<0.05)，SOD显著升高(t=3.07，P<0.05)，差异有统计学意义。见表3。

表3 2组患者MDA、SOD含量比较

3 讨论

IR损伤是由Sewell等[2]在进行犬冠状动脉结扎实验时首次发现，随后Jennings[3]提出了其概念。近年来对肢体IR损伤机制及防治研究有了很大进展。IR损伤在肢体所有组织都可以发生，特别是创伤可导致骨骼肌纤维化、挛缩以及肢体坏死，坏死代谢产物可影响远隔器官，甚至诱发多器官功能衰竭，病理过程复杂。主要病理变化包括[4-5]：血管内皮细胞肿胀、管腔狭窄；组织肿胀挤压微小血管使白细胞聚集、黏着，形成微循环血栓；内皮细胞蛋白质前体被活化，释放出细胞黏附分子，继发微循环障碍；细胞器的膜结构、线粒体受损，诱发细胞凋亡；激活内皮细胞、中性粒细胞释放缩血管物质，加重变性、坏死。

MDA是脂质过氧化产物，升高提示机体脂质过氧化反应增强，氧自由基生成增多，从而破坏微血管内皮细胞，血管通透性增加[6]。SOD为自由基清除剂，可反映机体清除氧自由基的能力。相关文献报道通过大鼠皮瓣IR模型得出结论：SOD通过清除氧自由基，抑制黏附分子表达，减少炎症细胞浸润，防止骨骼肌损伤[7]。所以检测患者MDA和SOD可反映体内自由基变化和IR损伤程度。本研究中两组术后MDA较术前明显升高，SOD较术前显著下降，并明显异于正常值，说明四肢组织创伤术后患者存在明显IR损伤，与相关报道一致[8]。

VSD是一种用VSD材料+半透膜+三通管+负压吸引器进行持续负压吸引，处理复杂创面和用于深部引流的方法。本研究中VSD组随访总有效率高于对照组(95.4%比91.7%)，但差异无统计学意义(χ2=0.49，P>0.05)，可能与观察样本量较少有关。观察组应用VSD后MDA明显低于对照组，SOD显著高于对照组，差异均有统计学意义，提示VSD技术可有效清除氧自由基，减轻IR损伤，改善组织血供；稳定创面内环境，改善组织微循环和缺氧状态；减轻水肿，降低组织内压力，增加血流量及含氧量，降低感染率，加快创面愈合。并且VSD技术无明显不良反应，值得临床应用和推广。