DVT患者肺栓塞相关因素研究

李一兵 李建军，△ 孙自强 靳 松

(1济宁医学院临床医学院，济宁 272013；2济宁医学院附属医院，济宁 272029)

肺栓塞(Pulmonary embolism,PE)作为深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis,DVT)最严重且常见的并发症,在全球范围内是继脑卒中和急性心梗之后第三大心血管死亡原因[1]。PE发生常是由于血栓从静脉壁脱落后进入肺循环造成，可引起血流动力学急剧变化进而引发休克[2]，DVT和急性PE二者都是静脉血栓栓塞的不同表现形式[3]。DVT中一项重要的发病因素是髂静脉压迫综合征(Iliac vein compression syndrome,IVCS)，通常又被称为May-Thurner综合征(May-Thurner syndrome,MTS)或Cockett综合征(Cockett syndrome)，这可能是由于其疾病的独特解剖特点所决定的，在人体解剖中由于右髂总动脉跨过左髂总静脉，所以动脉后段和腰椎前段易对左髂总静脉造成压迫的情况[4]。有研究表明髂静脉受压是肺栓塞的独立危险因素[5]，但目前还没有研究关注DVT患者中髂静脉受压狭窄程度与肺动脉栓塞之间的相关性。本文通过CT测量DVT患者的左髂静脉狭窄百分比，将髂静脉受压程度赋予数值量化，作为DVT患者发生肺栓塞相关因素，以求得到左髂静脉狭窄百分比与肺栓塞的内在联系。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2017年1月至2019年12月在济宁医学院附属医院血管外科收治并诊断为下肢DVT并行CT肺动脉成像与CT髂静脉成像检查的患者192例。其中男73例,女119例;平均年龄(58.3±13.0)岁。将病例以是否患有肺栓塞分为肺栓塞组(93例)和无肺栓塞组(99例)。纳入标准：1)符合下肢DVT的诊断；2)行肺动脉CTA检查及髂静脉CTV检查，扫描范围包括髂静脉分叉；3)有下肢静脉彩超等检查。排除标准：1)缺乏髂静脉的CTV和肺动脉CTA检查的患者；2)DVT延伸至下腔静脉的患者；3)既往患有下肢 DVT 史；4)既往静脉结构发生了变化，例如有下肢血管开放手术或血管腔内手术史；5)CT提示髂动脉瘤或肿瘤压迫髂静脉；6)合并其他严重肺部疾病。

1.2 方法

1.2.1数据收集 收集患者的性别、年龄、DVT类型、手术史、创伤及骨折史、恶性肿瘤史、心脑血管病史、服用抗凝药物史、下肢溃疡史、下肢静脉曲张史、左髂静脉狭窄程度、D-二聚体是否异常(以>0.5mg/L为异常)，对患者可能引发疾病的因素进行全面观察。

1.2.2检查方法 使用西门子双源CT机(Siemens Definition)行动态增强肺动脉成像及下腔静脉成像，病例均采用仰卧位，应用双筒高压注射器，从外周静脉注射非离子型对比剂370mgI/ml碘普罗胺，注射流率为3.0～5.0ml/s，之后以同样的流率注射30ml生理盐水。使用人工智能触发扫描，ROI设定在肺动脉干、腹主动脉，阈值为90～100HU。扫描参数：准直0.6mm，螺距随心率的改变而改变(1.35～1.55)，层厚0.75mm，重组间隔0.5mm，电压120kV，管电流180～250mAs，旋转时间0.33s，扫描时间4～6s。

1.2.3图像处理方式 由2名医师在图像存储与传输工作站独立进行阅片、分析，取其测量结果的平均值进行分析。于右髂总动脉跨越左髂总静脉水平,测量并计算左髂总静脉受压处横截面的最小前后径、同一层面右髂总静脉的管腔最小前后径后，用100%减去管腔之比得到左髂总静脉狭窄的百分比[6]，即100%-左髂总静脉最大受压处直径/对侧相对位置的右髂总静脉最小直径×100%。髂静脉狭窄百分比取值范围为0～100%。如图1示。

注：图A患者52岁，女性，于右髂总动脉跨越左髂总静脉水平,测量左髂静脉与右髂静脉短径分别为9.52mm和12.56mm。计算得狭窄百分比为24.2%。图B 患者49岁，男性，测得左髂静脉与右髂静脉短径分别为2.59mm和13.09mm，计算得狭窄百分比为80.2%

图1 CT髂静脉成像

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 肺栓塞单因素相关分析

两组间心脏疾病史、下肢静脉曲张史、D-二聚体水平异常、左髂静脉狭窄程度差异具有统计学意义(P<0.05)，是肺栓塞的可疑影响因素。其余风险因素差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 肺栓塞单因素相关分析结果

注：#表示D-二聚体水平>0.5mg/L

2.2 肺栓塞相关多因素分析

应用多因素二元logistics回归分析结果显示：未加入调整变量时左髂静脉狭窄百分比每增加1%，肺栓塞发生的可能性降低0.970(P<0.05)；将心脏疾病史、静脉曲张史、D-二聚体异常等加入调整模型后，左髂静脉狭窄百分比每增加1%，发生肺栓塞的风险降低0.984(P<0.05)。见表2。

表2 肺栓塞二元logistics回归分析

注：以肺栓塞为因变量，以狭窄百分比、心脏病史、静脉曲张、D-二聚体异常为自变量。#表示D-二聚体水平>0.5mg/L,*表示P<0.05。

3 讨论

肺栓塞作为一种具有致死风险的疾病，可在40%～60%的DVT患者中发生[7]。本研究回顾性分析了192例DVT患者，其中93例患者合并发生肺栓塞，占比48%，这与相关文献叙述相一致。急性肺栓塞最常见的原因之一就是下肢DVT，下肢静脉血管中形成的栓子脱离进入肺循环中形成肺栓塞，严重者可造成肺梗死或者死亡。因此，研究DVT患者发生肺栓塞的影响因素，对预测肺栓塞的发生具有重要的临床意义。

本研究中肺栓塞组左髂静脉狭窄百分比45.88(13.25～64.62)%，无肺栓塞组中左髂静脉狭窄百分比58.86(44.66～67.90)%，两组差异具有统计学意义(P<0.05)，肺栓塞组中左髂静脉狭窄百分比较无肺栓塞组中左髂静脉狭窄百分比小。回归分析发现，未加入调整变量时左髂静脉狭窄百分比每增加1%，肺栓塞发生的可能性降低0.970；加入心脏疾病史、静脉曲张史、D-二聚体异常等调整变量后，左髂静脉狭窄百分比每增加1%，肺栓塞发生的可能性降低0.984。说明左髂静脉狭窄百分比对肺栓塞的发生有影响。随着左髂静脉管腔的狭窄程度增加，肺栓塞发生的可能性降低。Jin等[5]在一项研究中发现髂静脉受压综合征与肺栓塞发生呈负相关关系，但未对髂静脉受压后管腔的狭窄程度与肺栓塞的发生进行更深入的研究。Chan等[8]在研究中发现髂静脉受压百分比>70%的DVT患者合并肺栓塞的可能性降低，但是该研究纳入病例数量少，且只对髂静脉狭窄>70%的DVT患者合并肺栓塞的风险进行了研究。本研究证实了髂静脉受压会影响肺栓塞的发生，并进一步通过髂静脉CT下测量左髂静脉狭窄百分比，将左髂静脉受压狭窄程度赋予数值量化，左髂静脉狭窄百分比越小，肺栓塞发生的可能性越大。左髂静脉受压是DVT的风险因素之一，由于左髂静脉受压狭窄影响了下肢深静脉的血液回流状态，会导致下肢深静脉血栓的形成。由此看来，左髂静脉受压狭窄所致的下肢深静脉血栓会增加发生肺栓塞的可能性，这一点与我们的研究结果相矛盾。有假说认为这可能与血栓形成后，随着髂静脉受压狭窄程度增大，阻碍血栓向肺循环中移动有关，这种解剖条件可能成为一种物理屏障，有利于降低继发性肺栓塞的风险[8]。但也有报道称出现以合并肺栓塞首发症状的髂静脉受压综合征[9]，有学者认为这种情况可能是由于长期髂静脉回流障碍易使髂静脉周围建立侧支循环，脱落的细小血栓可能通过侧支进入肺循环，从而引起肺栓塞的发生[10]。

目前的流行病学调查中常将DVT和PE作为静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism，VTE)这一整体进行危险因素的研究[11]。本研究根据DVT形成的诊断和治疗指南(第三版)[3]收集VTE的部分危险因素如外伤手术史、创伤，骨折卧床史，恶性肿瘤病史，脑血管疾病史，心脏疾病史等。但回归分析并未发现这些风险因素与肺栓塞有明显相关性，这可能是由于DVT与PE两者之间具有相似的危险因素，在本研究的DVT患者人群中单个危险因素在是否发生肺栓塞上差异不明显，特定人群上的偏倚使得单个危险因素与肺栓塞的相关性不显著。DVT和PE作为不同疾病，具有不同的临床特点，危险因素对DVT和PE影响的差异性目前仍认识不足，二者在危险因素上是否存在着差异仍有待进一步研究。

综上，本研究通过CT下测量左髂静脉的狭窄程度将髂静脉受压程度量化，分析得出DVT患者中左髂静脉狭窄百分比是肺栓塞发生与否的影响因素，在临床上更多的关注患者髂静脉狭窄程度可能有助于减少肺栓塞的发生。