面部透明细胞棘皮瘤一例并文献复习

黄靖凯，薛如君，叶瑞贤，吕艳思，熊绮颖，刘焕颜，张三泉，梁景耀，张锡宝

透明细胞棘皮瘤（clear-cell acanthoma，CCA）又称苍白细胞棘皮瘤（pale cell acanthoma）或Degos 棘皮瘤，多见于中老年人，男女发病无差异性。最典型的临床表现是直径1 ～2 cm 的外生性肿物，表面可见有红色小点和扩张毛细血管，肿瘤表面光滑，也可覆有雾状细小鳞屑。CCA 多发于下肢部位，头面部等曝光部位相对少见，现报告1 例如下。

图1 透明细胞棘皮瘤患者面部皮损

临床资料

患者，女，51 岁。因右侧颧骨外侧皮肤肿物伴瘙痒6 个月，于2018 年12 月就诊。6 个月前，患者右颧部外侧皮肤出现一褐色、黄豆大小丘疹，逐渐增大至蚕豆大小斑块，伴明显瘙痒；搔抓后斑块表面易出血。否认长期日晒史及患处皮肤外伤史。既往史及家族史无特殊。皮肤科情况：右颧部外侧皮肤见一直径约1 cm 的类圆形、微隆起的红色斑块，边界清晰，表面粗糙覆有雾状透明细鳞屑，表面毛细血管扩张、散在针尖大小新鲜出血点，压之褪色（图1）。余皮肤及口咽、外阴黏膜未见明显异常。实验室检查：血、尿、粪常规及肝、肾功能正常。初步诊断：脂溢性角化病。考虑到患者年龄、患病部位及临床非典型性，无法排除基底细胞癌、角化棘皮瘤等肿瘤性疾病，为避免局部活检术后仍需二次手术的风险，故采取皮损完整切除术：切除范围距肿物边缘外扩2 mm、深达脂肪层，切口间断简单缝合。组织病理显示：肿瘤与两侧正常上皮间分界清除，表皮角化不全，表皮突融合延长，棘层细胞规则肥厚，胞质呈透明或半透明状，真、表皮交界处见大量淋巴细胞及散在浆细胞、嗜酸粒细胞浸润（图2a，2b）；棘层细胞胞质PAS 染色阳性（图2c）；人乳头瘤病毒（HPV）免疫组化阴性（图2d）。最后诊断：透明细胞棘皮瘤。患者术后10 d 拆线，切口愈合良好，随访1 年未见复发。

图2 透明细胞棘皮瘤患者皮损组织病理及免疫组化

讨论

透明细胞棘皮瘤（clearcell acanthoma，CCA）是一种少见的、界限清楚的具有独特组织病理特征的表皮肿瘤。1962 年Degos 等[1]首次描述并命名，并认为其是一种良性的表皮肿瘤。1969 年Fine 和Chernosky[2]通过总结5 例患者的临床及组织病理特点指出CCA 是一种混合多种临床表现的皮肤肿瘤，具有脂溢性角化表面、化脓性肉芽肿的血管外观、湿疹的渗出及结痂过程以及上皮瘤的潜行圆形边缘。好发部位多为下肢，臀部、乳房、乳晕等部位。近年来亦见有报告单发、多发性CCA[3,4]，臀部巨大红色斑块型CCA[5]，息肉样CCA[6]及囊肿型CCA[7]等多种类型。CCA 的良性假设并未得到确认，仍存在争议。临床诊断中需与脂溢性角化病、基底细胞癌、鳞状细胞癌等相鉴别。

CCA 的病因及发病机制目前仍未清楚。CCA 的组织病理具有独特表现：表皮规则肥厚，皮突融合，与两侧正常上皮分界清楚，棘层细胞胞质透明，富含糖原，真皮血管周围可见以中性粒细胞为主的炎性细胞浸润；角质形成细胞PAS 染色阳性。因其组织病理表现与银屑病相类似，故有学者提出CCA 可能也是一种炎症性疾病，而非真正的肿瘤。Degos 和Civatte 等[8]对104 例CCA 病例进行回顾分析，提出CCA 的组织起源可能与汗腺存在联系，同时还提出CCA 与炎症性皮肤病如银屑病、皮肤创伤、昆虫咬伤或静脉郁积性皮炎等均可能存在某种微妙联系。Ohnishi 和Watanabe 等[9]对7 例CCA 患者进行免疫组化分析多种单克隆抗角蛋白抗体、抗聚丝蛋白、对丝蛋白及上皮膜抗原抗体后推测CCA 是一种发生于局部的类似于寻常性银屑病、扁平苔藓或盘状红斑狼疮的炎症性皮肤病而非皮肤恶性肿瘤。Finch 和Tan[10]报道1 例发生于活动期银屑病基础上的CCA患者，组织病理证实为CCA，使用液氮冷冻治疗，1年后复发行手术切除。作者认为该病例为证实CCA是炎症性疾病提供了进一步的证据，并认为CCA 与银屑病具有相同角化细胞成熟过程但表达不同角化蛋白。Kim 等[11]报告1 例单侧乳头部位湿疹样皮损，经组织病理诊断为CCA。台湾长庚医院在10 年间收集了12 例乳头/乳晕CCA 病例，回顾性研究分析显示乳晕/乳头部位的CCA 具有湿疹样的症状和体征，但组织病理却表现为典型透明细胞棘皮瘤的组织病理特征，局部外用糖皮质激素治疗有效。Kuo 等[12]认为可将这种乳头/乳晕CCA 称为乳头/乳晕湿疹样皮炎，在外用糖皮质激素有效的前提下，且应避免过度手术切除治疗。Lobato-Berezo 等[13]报告1 例继发于经皮肝脏穿刺活检部位的鲜红色丘疹，组织病理证实为CCA。

目前CCA 是否可归类为炎症性疾病及其良恶属性仍存较大争议。Grunwald 等[14]报告2 例临床诊断为基底细胞癌的前额部位CCA，组织病理出现明显的细胞异形性、多核细胞及非典型增生现象，认为该病是有潜在非典型增生改变的肿瘤。Lin 等[15]报告1例临床诊断为鳞状细胞癌的颞部CCA，组织病理有侵袭性生长倾向，并伴有大量异形核分裂，作者提议称其为恶性透明细胞棘皮瘤。以上3 例发生于面部的CCA 患者均接受了手术切除治疗，术后随访均无复发。

本例患者皮损发生于头面部曝光部位，否认局部外伤史，皮损面积扩大较快，伴强烈瘙痒感，临床与脂溢性角化病非常相似。组织病理显示散在角栓、棘层肥厚、肿瘤两端与正常表皮分界清晰等特点与也脂溢性角化病有相似之处。Kwittken[16]曾认为CCA是脂溢性角化病的一种代谢变异模式。但本例患者的组织病理未出现脂溢性角化病常见的表皮角化过度现象及乳头瘤样增生现象，且棘细胞胞质透明、富含糖原致PAS 染色阳性。HPV 染色未发现有颗粒层有阳性反应，排除了由HPV 病毒感染引起的可能。虽然有表皮角化不全及棘层肥厚等银屑病样表现，但患者皮损局限，无Auspitz 征，本人及家族中均无银屑病病史，棘细胞的特点与银屑病完全不同，可以排除。本例患者CCA 的皮损表面明显毛细血管扩张、触碰易出血的临床表现与其组织病理中真皮乳头层毛细血管增生、扩张，大量淋巴细胞浸润和特点相对应，这种情况应警惕恶性肿瘤的可能性。本例患者组织病理未发现非典型细胞增生及核分裂等恶性相关证据，与前面提到的3 例发生与面部的恶性或不典型透明细胞棘皮瘤文献不同，仍考虑本例肿瘤性质为良性。