艾司西酞普兰联合层级护理模式治疗伴焦虑的抑郁障碍患者研究

李德海，侯玉玲，贺海玉，赵立新

伴焦虑的抑郁障碍是一种严重的、致残性的精神障碍，且研究[1]显示伴有焦虑症状的抑郁障碍患者的预后较差,出现自杀的可能性更大。层级护理模式在整体护理中的临床应用是一种现代护理工作模式[2]，在临床实践中发现对治疗焦虑抑郁患者有效[3]；在药物治疗方面，艾司西酞普兰因其疗效确切、不良反应少被各国指南作为治疗伴焦虑的抑郁障碍的一线临床用药。近年来，国内关于艾司西酞普兰联合支持性心理治疗对焦虑抑郁症状有效的研究很多[4]，但对于联合护理模式的报道较少。本研究以常规护理模式为对照组，探讨艾司西酞普兰联合层级护理模式对治疗伴焦虑的抑郁障碍患者的临床疗效。现报告如下。

1 对象和方法

1.1 对象 为2016年6月至2017年5月就诊于我院的住院患者。入组标准：①符合美国《精神障碍诊断与统计手册》第5版(DSM-5)中重性抑郁障碍伴焦虑痛苦的诊断标准[5]；②汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)总分17～24分，汉密尔顿焦虑量表(HAMA)总分7～21分；③年龄18～60岁；④血、尿常规，肝、肾功能，心电图正常。排除标准：①严重的肝脏、肾脏、心脏、脑部及肺部等躯体疾病；②严重自杀、自伤意念或行为；③药物或酒依赖以及任何药物滥用；④既往对艾司西酞普兰过敏，或治疗疗效不佳或不能耐受者；⑤妊娠或哺乳期妇女。退出标准：①治疗过程中出现严重并发症，不能耐受；②患者或其监护人撤回知情同意书。

共纳入患者84例，按随机数字表法分为干预组和对照组，各42例。干预组：男18例，女24例；平均年龄(42.51±8.04)岁；病程(3.55±1.31)个月；初中及以下文化程度20例，高中13例，大学及以上9例；HAMA评分(23.81±5.18)分，HAMD评分(27.32±2.99)分。对照组：男20例，女22例；平均年龄(41.71±6.44)岁；病程(3.28±1.11)个月；初中及以下文化程度24例，高中12例，大学及以上6例；HAMA评分(23.40±5.40)分，HAMD评分(27.30±5.40)分。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者及监护人知情同意且签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 所有受试者均采用住院期间正常的药物治疗和常规的康复指导，对照组接受常规护理模式，研究组采用层级护理模式。给药方法：患者口服艾司西酞普兰5 mg/d，服用1周后，根据需要增加至20 mg/d的维持剂量，共服用6周。

1.2.2 干预方法 常规护理模式：按照正常护士排班班次进行护理工作，必要时进行心理疏导及健康教育。层级护理模式： ①层级护理人员排班：按照护理人员的职称、工龄、学历、能力分为主管护师(组长)、护师、护士、助理护士4层，即护士长-责任组长(主管护师)-责任护士(护师)-助理护士，采取弹性排班，打破8 h工作时限，实行12 h连续值班制[5]；患者多、工作量大时，随时调计备班人员，在患者少时，减少值班人员。②护士岗位培训：护士层级人员进行为期3个月的培训，内容包括各级护理人员岗位职责、认知行为治疗(CBT)内容、心理护理知识、护患沟通技巧、焦虑及抑郁障碍临床表现及心理干预方法、艾司西酞普兰常见不良反应及处理方法。培训结束进行考核，成绩在85分以上者为合格。

具体干预措施包括：①全面评估患者的饮食以及睡眠情况，对于患者存在的不合理饮食习惯要及时纠正，保证营养结构的均衡化，叮嘱患者规范作息，避免过度疲劳，在保证睡眠充足的情况下，适当增加运动，并积极协作患者定期做好日常清洁等工作；②针对患者焦虑、不安等负面情绪，及时给予针对性交流疏导，并充分结合不同患者的实际情况给予适当的心理沟通，分别就自身疾病、药物治疗等相关知识向患者进行详细讲解，构建和谐的护患关系；③积极抓住长期治疗这一特点，尽可能陪伴在患者身边，为患者提供充分的情感支持，让患者在疾病面前树立积极、乐观的心态。同时，为患者争取家属及更多的社会支持，满足患者的情感需求；④将尊重患者的理念贯穿于整个护理过程，积极告知患者病情改善情况，并对患者积极配合治疗的态度给予充分肯定，鼓励患者继续坚持。在患者感受到尊重的基础上，使患者与疾病抗争的勇气和信心进一步得到增强；⑤参照患者自身病情以及机体状况积极制定个性化护理干预方案，通过系统性健康教育让患者直面疾病，更加积极配合治疗。

1.2.3 临床评估 于治疗前及治疗后第1、2、6 周末HAMD、HAMA及世界卫生组织生存量表(WHOQL-BREF)评定疗效，随访6周。WHOQL-BREF测定的内容涉及生存质量的24个方面，涉及生理、心理、社会关系、环境维度，是帮助医学研究者评价治疗过程中生存质量变化的重要量表，在社会服务和卫生服务效果的监测中也具有重要作用。

参照马金芳等[6]文献资料拟定疗效评价标准HAMD、HAMA减分率=(治疗前总分-治疗后总分)/治疗前总分×100%。抑郁疗效判断标准:HAMD减分率≥75%为痊愈，50%～74%为显效，25%～49%为好转，<25%为无效。疗效评定：总有效率=痊愈率+显效率+好转率。量表评定由经过培训但不参加本研究的两名精神科主治医师同时进行评定，评定前进行了量表的一致性测评(ICC>0.8)。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 治疗6周后，干预组治愈17例，显效15例，有效6例，无效4例，总有效率90.48%(38/42)。对照组分别为15例、16例、5例、6例，总有效率85.71%(36/42)，两组差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组治疗前后HAMD-17及HAMA评分的变化 两组治疗后2周、治疗后6周HAMD及HAMA评分与治疗前比较差异有统计学意义(P均<0.05)。干预组治疗后2周HAMD及HAMA评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后HAMD-17、HAMA评分比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05

2.3 治疗前后WHOQOL-BREF评分比较 两组治疗前后WHOQOL-BREF评分变化差异具有统计学意义(P<0.01)。治疗前后两组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后WHOQOL-BREF 评分比较

3 讨论

分层级管理模式目前在全国各类医院已经成为主流护理模式，它对于提高护理质量及促进心理疾病康复有肯定性效果[7]，同时还可以不断提升医院综合竞争力[8]。Ninan等[9]研究认为CBT治疗焦虑抑郁比药物治疗疗效更佳，且CBT能直接改善抑郁焦虑症状。本次研究对两组患者HAMA和HAMD-17评分进行了对比，结果发现在治疗1周后两组差异无统计学意义(P>0.05)，在治疗第2周末HAMD-17、HAMA比较差异有统计学意义(P<0.05)；提示层级护理模式的实施有助于加速治疗效果。这主要是因为参加干预组管理的分层护士不仅了解患者的病情，最为重要的是具备CBT等心理治疗能力。在这种护理模式下，执行护士之间除了能将患者每一个心理治疗阶段病情变化的信息实行共享外，还能无缝隙衔接，以便动态地依据病情有针对性地制定下一阶段的治疗护理措施。这些举措不仅从患者的认知调整来减轻焦虑抑郁症状，而且从人文层面寄予患者最大限度的关注、关怀，从而调动患者内部原生力量，唤起并调整对疾病的正确认知，以此快速减轻焦虑抑郁症状。临床实践还发现尤其在治疗初期药物疗效尚未达到最佳时期时更为突出。此报道目前国内外研究较少，需在今后精神科临床上进一步加以证实。