甲状腺手术神经监测技术标准化配合程序的建立与应用

肖 蒙,周学颖,张淑华,姜 珊，魏春艳，杨依玲

(吉林大学中日联谊医院,吉林 长春 130033)

甲状腺术中神经监测技术在欧美国家广泛使用，成为喉返神经保护的有效辅助手段[1]。我院甲状腺外科年均手术高达3 000余例，其中恶性疾病比例超过80%。近年来科室开创了甲状腺术中喉返神经监测技术，使术后永久性声音嘶哑发生率降低至0%，居国内领先水平。随着甲状腺学科日益规范化、精细化的发展，对手术室护理人员在甲状腺手术喉返神经监测技术的配合工作也提出了更高的要求。手术室护理团队根据中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会组织编写的《甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床指南(中国版)》(以下简称指南)[2]，建立了甲状腺手术神经监测技术的标准化配合程序，并且在手术配合中反复实践、深入学习，不断优化神经监测技术的护理配合流程，高质量完成了神经监测技术的配合，取得了满意的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：随机选取2019年1月～2019年5月在我院甲状腺外科行初次开放性甲状腺手术的患者586例作为研究对象，其中男116例，女470例，年龄21～72岁。甲状腺乳头状癌454例，甲状腺髓样癌6例，结节性甲状腺肿83例，甲状腺炎5例，甲状腺疾病甲状腺炎38例。将586例患者随机分成对照组和观察组各293例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2方法：对照组293例患者的喉返神经监测按常规配合方法进行护理配合，观察组293例患者使用标准化配合程序进行神经监测技术配合。甲状腺手术神经监测技术的标准化配合程序内容如下。

1.2.1规范术前准备的操作流程：①术前常规：巡回护士术前一日到病房进行术前访视，了解患者的病情、一般情况、心理状态等，并将了解到的问题记录在术前访视单上，充分做好应对措施，缓解患者的紧张情绪。②手术用物准备：术前认真核查超声刀、电刀、吸引器、NIM-Response 3.0神经监测仪、喉返神经刺激探测针、EMG气管插管、可视喉镜等设备的完好状态。常规配备甲状腺手术器械和敷料包。

1.2.2规范术中的操作流程

1.2.2.1巡回护士术中操作流程:①术前核对：术者、麻醉师、巡回护士认真做好三方核查，确认患者身份及手术部位无误后再进行下一步操作。②巡回护士连接输液器、三通，于患者左上肢建立静脉通路。③巡回护士合理摆放电刀、超声刀及神经监测仪。电刀、超声刀放置于手术床足端，神经监测仪摆放于患者的左侧中下方，以方便术者及器械护士观看监测界面。④巡回护士协助手术医生，为患者留置导尿管，妥善固定并贴好引流管标识。

1.2.2.2手术体位摆放:①麻醉师、手术医生、巡回护士三方协作，为患者摆放手术体位：患者取仰卧位，麻醉师与巡回护士协助抬起患者的头肩部，手术医生放置硅胶体位垫。②平患者两侧肩峰处，垫硅胶肩垫，使患者肩部抬高10～15 cm，约30°，头部后仰，使下颌、气管与胸骨处于同一水平线，以充分显露术野。③在患者颈部垫一软枕，避免颈部悬空，减轻患者苏醒后的不适感。④在患者足跟部垫一硅胶平垫，以减轻对足跟的压迫，防止压疮发生。⑤用沙袋对患者头部两侧进行固定，以防止头部移位。⑥双上肢用中单反折固定于患者身体两侧。⑦体位摆放完毕后，将约束带固定于患者膝部。

1.2.2.3麻醉配合:麻醉师根据《指南》[1]中推荐的IONM麻醉方案行全身麻醉药物诱导麻醉后，借助可视纤维喉镜，将带有接触声带电极的专用EMG气管插管插入气管。EMG气管插管只有在最恰当的深度和角度，才能使肌电信号接收最准确。巡回护士协助麻醉师插管，并注意提醒麻醉师保证导管上的红色电极与右侧声带接触，蓝色电极与左侧声带接触。同时，巡回护士密切观察患者的生命体征及血氧，发现问题及时报告麻醉师。

1.2.2.4神经监测仪的连接:我院所使用的神经监测仪为Medtronic-Xomed公司生产的NIM-Response3.0。患者在摆放手术体位及麻醉插管后，由巡回护士进行设备连接及检验。其连接方法为：①皮肤消毒，将白色的回路电极和绿色的接地电极刺入剑突处皮下(两枚电极距离>1 cm)，并用无菌敷贴进行固定。②准确连接电极芯与神经监测电极面板，并保证电极面板与监测仪接触良好。③将监测仪放置在远离电外科设备的位置，将电设备电缆打环，抗干扰静音探测器夹在合股电缆上。④连接电源，打开主机背面的电源开关，主机进入自检状态。

1.2.2.5器械护士术中操作流程:①器械护士将手术所需物品备置齐全，提前10 min上台，协助医生消毒、铺巾。②按照甲状腺手术标准摆台要求进行器械托盘和器械车的器械摆放。③接通电源开机后，机器进入自检状态，刺激电极和接地回路的状态皆为“√”表示自检通过，机器可以使用；若其显示“×”，则需要根据实际重新连接电极面板或调整气管插管的位置或深度。④机器完成自检后，器械护士用无菌触屏棒选择操作类型，依次点击“Head/Neck”、“Thyroid”，进入“Monitoring”界面。⑤根据医生的要求调节刺激探针电流强度，常规设定为1～3 mA。刺激电流强度选择的一般原则为：在颈鞘表面探测迷走神经肌电信号(既V1信号)时，应调节电流为3.0 mA；随即用2.0 mA刺激电流于甲状腺下极结缔组织表面进行神经定位；喉返神经显露后，直接探测喉返神经应用1.0 mA刺激电流；直接对神经分支进行探测时，建议使用0.5 mA，可提高特异性[2]。⑥信号识别：器械护士以《指南》[2]中推荐的术中神经监测四步法为指导，根据手术医生探测位置不同记录V1、R1、R2、V2四个信号值，并将术中测得的信号值大声报告给手术医生和巡回护士，报告形式为：“请记录数值，右侧V1，3.0,×××:×××”。巡回护士复述一遍，将数值准确记录在《术中喉返神经监测表》中。⑦波形识别：器械护士熟练掌握肌电波形基本参数，注意波形及数值的改变，实时比较信号变化。连续监测中发现神经肌电信号降低50%以上[3]，立即告知手术医生停止操作，寻找损伤原因。

1.3评价指标：采用自行设计的调查问卷对甲状腺手术神经监测技术标准化配合程序实施的效果评价。每例手术结束后，向手术医生发放调查问卷。调查问卷包含项目有：护理人员术前准备情况、术中神经监测技术配合规范性、术中神经监测技术配合主动性、神经监测技术掌握程度四个方面。每项内容采用满意、不满意2级评分。手术医生填写完成后及时收回，回收率100%。

1.4统计学方法：采用SPSS19.0软件进行数据录入及分析，计数资料描述用率(%)表示，采用χ2检验。用P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

手术医生对甲状腺手术神经监测技术两种配合方法的比较，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1甲状腺手术神经监测技术两种配合方法满意度比较[例(%)]

组别例数术前准备配合规范性配合主动性监测技术掌握程度观察组293278(94.88)258(88.05)262(89.42)272(92.83)对照组293283(96.59)282(96.25)285(97.27)287(97.95)χ2值1.04513.58815.4558.736P值>0.05<0.05<0.05<0.05

3 讨论

3.1神经监测技术标准化配合程序的建立提高了甲状腺手术配合的规范性:神经监测技术标准化操作是术中喉返神经监测成功的保证。本研究以《指南》中推荐的IONM标准化操作步骤为标准，制定了手术室护理人员神经监测技术标准化配合程序，并在手术配合中反复实践，完善、规范了神经监测技术的护理配合技巧，实现了配合行为的规范、主动、快速、准确。本研究结果显示，对照组和观察组两种配合方式相对比，观察组神经监测技术配合的规范性、主动性及掌握程度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。标准化配合程序的建立，增强了手术室护理人员的责任感，护理人员从被动的配合，转变为积极思考、共同参与。在手术护理配合中不仅仅是机械配合手术医生调节刺激电流，更将监测技术相关知识充分应用，既实现了护理配合工作的价值，又保证了手术高效、安全、规范进行。

3.2神经监测仪标准化配合程序的建立提高了手术医生的满意度:标准化配合程序建立后，参与甲状腺手术的护理人员都明确了自身在整个手术配合中的作用和地位，熟练掌握整个甲状腺外科手术团队每个成员的标准化配合程序，更好地与团队成员合作。如手术医生在喉返神经损伤高风险区进行手术操作，并且短时间内进行连续探测神经时，器械护士在能够保证准确传递手术器械的同时，应密切关注监测界面，实时比较信号变化，注意肌电波形及数值的改变，随时将数值报告给手术医生，手术医生可将更多精力用在解离喉返神经的操作中，提高手术效率及医生满意度。