颅内压监测在双额叶挫裂伤中的临床应用价值分析

刘进良，黄培昆

(福建省惠安县医院神经外科，福建 惠安 362100)

双额叶挫裂伤是临床常见的一种闭合性颅脑损伤，多由枕后部着力减速性对冲伤所致，损伤多位于前额底部和额叶内侧面，具有病情凶险、病情进展快等特点，患者若得不到及时有效治疗随着病情进展可导致脑水肿、血肿、颅内压升高、中央型脑疝等，严重威胁患者生命[1-2]。随着颅内压升高额叶突破骨性结构，压迫脑中线结构，并沿脑中轴线下移，可导致患者瞳孔、呼吸和意识发生异常改变[3]，因此在双额叶挫裂伤患者治疗过程中持续监测颅内压对于评估患者病情，指导临床治疗，改善患者预后具有重要意义。为进一步探讨颅内压监测在双额叶挫裂伤中的临床应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择我院2014年10月～2018年12月间收治的63例双额叶挫裂伤患者，所有患者入院后均行头颅CT明确诊断，患者有挫裂伤灶逐渐扩大及脑水肿加重趋势。排除双侧瞳孔散大、合并复合伤以及可能引起颅内压升高的其他疾病。所有患者入院后均签署入院病情知情同意书。根据治疗过程中是否采用颅内压监测将患者分为观察组(n=46)与对照组(n=17)，观察组男25例，女21例，年龄21～78岁，平均(46.7±2.4)岁；受伤至就诊时间为1～12 h，平均(7.1±1.2)h；格拉斯哥评分(GCS)3～15分，平均(7.5±1.6)分；受伤原因：车祸伤34例，高空坠落伤8例，撞击伤4例；对照组男9例，女8例，年龄24～79岁，平均(46.2±2.8)岁；受伤至就诊时间为2～16 h，平均(7.5±0.8)h；格拉斯哥评分(GCS)3～15分，平均(7.7±1.2)分；受伤原因：车祸伤13例，高空坠落伤3例，撞击伤1例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：对照组患者入院后给予常规呼吸支持、吸氧、维持水电解质平衡、营养支持等治疗，必要时行呼吸机辅助通气、使用镇静剂及镇痛剂治疗，并做好手术治疗准备，根据患者临床表现及影像结果等具体情况判断是否行手术治疗，手术术式为脑挫伤灶清除术必要时联合行去骨瓣减压术，并对患者实施有效的护理。观察组患者在常规治疗基础上给予行颅内压监测探头植入进行持续颅内压监测，监测时间3～10 d，使用法国索菲萨SOPHYSA颅内压监护仪，根据患者具体情况选用脑室型探头、脑实质型探头、硬膜下型探头。脑室型探头一般置入右侧脑室额角，对于单额叶挫裂伤，且中线移位明显者将探头置入病灶同侧脑室内，双侧病灶者则将探头置入右侧，脑实质型探头对于单侧病变、同侧脑室受压移位明显者采用脑实质探头，硬膜下型探头主要用于去骨瓣减压术中置入。监测过程常规予咪达唑仑镇静、舒芬太尼镇痛处理，保持呼吸道通畅，维持水电解质平衡，预防外伤性癫痫，避免高热；避免过度换气，脑室型颅内压监测予引流管悬吊侧脑室上10 cm间断开放引流脑脊液。详细记录颅内压数值，根据颅内压情况选择合适的治疗方法。患者颅内压20 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)以下，予一般常规处理；颅内压达到 20 mm Hg，持续5 min以上，则头高30°位，应用甘露醇、高渗盐水、白蛋白、呋塞米脱水利尿降颅压治疗，并复查头颅CT平扫；对于颅内压无明显下降者每隔1/2 h释放一次脑脊液，若颅内压仍持续上升，达到30 mm Hg，持续15 min以上，以上方法无效，则应行脑挫伤灶清除术必要时联合行去骨瓣减压术治疗。

1.3观察指标:治疗后对所有患者均进行1年的定期随访复查，观察并记录两组患者预后情况，采用格拉斯哥预后量表(GOS)对患者预后进行评价[4]：评分为5分表明恢复良好；评分为4分表明轻度残疾；评分为3分表明重度残疾；评分为2分表明植物生存；评分1分为死亡。记录两组患者并发症发生情况。同时观察并记录观察组中不同颅内压患者的预后及并发症发生情况。

2 结果

2.1两组患者治疗、预后及并发症比较:观察组患者手术治疗率为37.0%(17/46)，显著低于对照组患者的58.8%(10/17)，组间差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者治疗后恢复良好率显著高于对照组患者，组间差异有统计学意义(P<0.05)，两组患者并发症发生率之间差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者均无死亡病例。见表1、表2。

表1 两组患者预后情况比较[例(%)]

组别例数恢复良好轻度残疾重度残疾植物状态死亡观察组4630(65.2)①8(17.4)①5(10.9)①3(6.5)①0对照组178(47.1)4(23.5)3(17.6)2(11.8)0

注：与对照组比较，①P<0.05

表2 两组患者并发症发生情况比较[例(%)]

组别例数颅内感染肺部感染脑积水硬膜下积液总发生率观察组461(2.2)3(6.5)2(4.3)3(6.5)9(19.6)①对照组171(5.9)1(5.9)01(5.9)3(17.6)

注：与对照组比较，①P>0.05

2.2不同颅内压患者预后及并发症比较：见表3。颅内压≤40 mm Hg组患者恢复良好率显著高于颅内压>40 mm Hg组患者，差异有统计学意义(P<0.05)，不同颅内压值患者并发症发生率之间的差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表3 观察组不同颅内压患者预后情况比较[例(%)]

颅内压例数恢复良好轻度残疾重度残疾植物状态死亡≤40 mm Hg2417(70.8)4(16.7)2(8.3)1(4.2)041～60 mm Hg137(53.8)①3(23.1)① 2(15.4)①1(7.7)①0>60 mm Hg95(55.5)①1(11.1)①2(22.2)①1(11.1)①0

注：与≤40 mm Hg组比较，①P<0.05

表4 观察组不同颅内压患者并发症发生情况比较[例(%)]

颅内压例数颅内感染肺部感染脑积水硬膜下积液总并发症≤40 mm Hg2403(12.5)01(4.2)4(16.7)41～60 mm Hg1301(7.7)1(7.7)1(7.7)3(23.1)>60 mm Hg901(11.1)01(11.1)2(22.2)

注：三组间各项比较，P>0.05

3 讨论

额叶挫裂伤目前的临床发病率较高，患者早期意识障碍症状并不明显，早期首次头颅CT仅仅表现为散在点状挫裂伤，随后数小时内至2～3 d受损病灶才逐渐显现扩大，个别进展迅速，随着脑组织损伤面积增大，脑水肿的发生率与脑损伤程度较高，患者可在短时间内出现昏迷、瞳孔散大、呼吸节律改变[5]，进而威胁患者生命。双额叶挫裂伤可导致颅内压力升高，形成向下的作用力可顺大脑中轴形成压力梯度，压迫脑中线结构，脑脊液循环受阻，脑水肿使侧裂静脉回流受压，最终导致中央型脑疝形成[6]。因此，颅内压是反应额叶挫裂伤病情发展的一个重要指标[7]，临床治疗过程中应密切持续监测患者颅内压情况，以更好地指导临床治疗，改善患者预后。目前颅内压监测在颅脑损伤患者的临床治疗中得到了广泛应用，该技术可以比较及时、准确反映颅内压力变化情况，及早发现脑疝前期变化，为药物治疗和手术治疗提供可靠依据。本研究结果表明：颅内压监测在额叶挫裂伤的临床治疗中具有重要的应用价值，可为病情评估及治疗提供重要依据，进而改善患者预后。此外，随着颅内压的升高，提示患者预后不良，这与程洁的研究[8]结果一致。

颅内压监测技术不仅可以及时了解颅内压情况，脑室型监测探头还可以同时进行脑脊液引流，降低颅内压的同时提供动态颅内压变化数值，该技术在中-重型颅脑损伤合并额叶脑挫裂伤临界颅内高压患者治疗的阶梯性颅内压控制管理中具有关键作用[9]，使很大一部分患者避免了开颅手术治疗。此外通过颅内压监测还能够在指导临床合理用药、降低甘露醇的使用时间、把握准确的使用时机起决定性作用[10]。临床医师可根据颅内压动态变化情况及时调整临床治疗方案，确保疾病治疗的针对性和目的性，以提高临床治疗效果。