腹腔镜下直肠癌D3淋巴结清扫联合盆底自主神经保留术的疗效及安全性分析

吴炳宏

(北大医疗潞安医院普外科,山西 长治 046204)

直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，近年来随着发病率上升，引起了人们的关注和重视[1]。手术是临床治疗直肠癌的主要方式，对于有淋巴结转移的患者，一般要求行D3淋巴结清扫，降低直肠癌复发率[2]。但研究发现[3]，D3淋巴结清扫容易损伤患者盆底自主神经，导致患者排尿和性功能障碍。因此如何在行D3淋巴结清扫的同时保护患者盆底自主神经功能是关键。目前腹腔镜技术在直肠癌手术中凸显着重要作用，其创伤小，恢复快，虽然增加了手术时间但联合盆底自主神经保留术治疗，效果较好[4]。本文对我院直肠癌患者进行腹腔镜下D3淋巴结清扫联合盆底自主神经保留术治疗，观察其治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择2012年11月～2017年12月期间我院收治的86例直肠癌患者作为研究对象。纳入标准：①经病理检查和诊断符合直肠癌诊断标准[5]的患者；②所有患者均由同一组医师进行手术；③均自愿参加本次研究并签字同意的患者；④初发直肠癌的患者；⑤均未行术前新辅助放化疗。排除标准：①排除术前存在排尿功能或性功能障碍的患者；②排除合并其他恶性肿瘤的患者；③排除复发性直肠癌患者；④排除预计生存期不足1年的患者。按随机排列表法分为腹腔镜组和开腹组，两组各43例，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 腹腔镜组与开腹组一般资料比较

组别例数性别[例(%)]男性女性平均年龄(x±s,岁)Dukes分期(例)BC1C2肿瘤部位(例)中段下段病理分型(例)低中高腹腔镜组4326(60.47)17(39.53)52.2±4.4161017261712229开腹组4325(58.14)18(47.86)52.5±4.31512162914122110P值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

1.2方法：腹腔镜组采用腹腔镜下D3淋巴结清扫联合盆底自主神经保留术治疗，患者取膀胱截石位，于脐下缘做10 mm切口，置入10 mm Trocar进腹观察，CO2气腹，压力设为11～13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)。确定肿瘤大小、位置，拟定手术方案。于麦氏点做12 mm大小切口，对称右边做5 mm大小切口，分别于两切口置入12 mm、5 mm Trocar。左锁骨中线与脐平行线的交点做5 mm切口，对称部位做5 mm切口，分别置入5 mm、5 mm Trocar。按全直肠系膜切除原则对患者进行肿瘤切除。超声刀对组织、粘连进行分离，显露肠系膜下动脉，在根部以上2 cm位置清扫淋巴结和脂肪组织，再根据直肠肿瘤位置选择Miles或Dixon方式完成手术。

开腹组患者术前准备及麻醉同腹腔镜组。取下腹正中切口，常规进腹后顺序探查，根据肿瘤大小、位置拟定手术方案。肿瘤切除和淋巴结清扫同腹腔镜组。

1.3观察指标：观察两组患者手术相关指标、排尿及性功能评分以及并发症情况。手术相关指标包括手术时间、术中出血量、肛门排气时间、住院时间以及淋巴结清扫个数。采用国际前列腺症状评分(IPSS)、国际勃起功能自测量表-5(IIEF-5)评估男性患者排尿功能及性功能情况。IPSS评分总分30分，分值越高，排尿越困难[6]。IIEF-5评分总分60分，分值越低，性功能障碍越严重[7]。

2 结果

2.1两组手术相关指标比较：腹腔镜组手术时间明显长于开腹组，术中出血量明显少于开腹组，肛门排气时间及住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组淋巴结清扫个数差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

组别例数手术时间(min)术中出血量(ml)肛门排气时间(d)住院时间(d)淋巴结清扫个数(个)开腹组43158.46±37.12252.69±64.174.24±1.0212.47±2.2521.92±5.63腹腔镜组43208.62±42.35126.83±51.362.96±0.848.92±1.3622.13±5.68t值5.84110.0416.3528.8540.172P值<0.05<0.05<0.05<0.05>0.05

2.2两组排尿及性功能评分比较：治疗前两组男性患者IPSS、IIEF-5评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组男性患者IPSS、IIEF-5评分明显优于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；但两组间对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3两组并发症比较：并发症包括出血、感染、肠梗阻、肠粘连以及吻合口瘘。腹腔镜组肠梗阻、肠粘连发生率明显低于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)；并发症发生率两组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

组别例数IPSS治疗前治疗后IIEF-5治疗前治疗后开腹组255.6±1.27.4±1.649.3±3.741.2±3.4腹腔镜组265.8±1.57.5±1.849.2±3.540.9±3.3t值0.5240.2090.0990.320P值>0.05>0.05>0.05>0.05

表4 两组患者并发症情况对比[例(%)]

组别例数出血感染肠梗阻肠粘连吻合口瘘开腹组431(2.33)3(6.98)6(13.95)5(11.63)1(2.33)腹腔镜组431(2.33)1(2.33)2(4.65)1(2.33)0χ2值0.0002.4365.1276.6602.357P值>0.05>0.05<0.05<0.05>0.05

3 讨论

手术是目前临床治疗直肠癌的主要方式，可提高患者的生存率[8]。但由于D3淋巴结清扫范围广，容易损伤盆底自主神经，对男性患者影响极大[9]，本文对我院直肠癌行D3淋巴结清扫联合盆底自主神经保留术患者进行腹腔镜手术治疗，结果显示，腹腔镜组患者仅手术时间上长于对照组，而术中出血量、肛门排气时间及住院时间均优于开腹组，且淋巴结清扫个数与开腹组无差异，提示腹腔镜手术对直肠癌患者也能达到良好效果，且缩短了住院时间。观察男性患者排尿及性功能时发现，两组男性患者排尿及性功能均有明显改善，且对比无差异，提示腹腔镜组患者治疗对患者盆底自主神经具有一定保护作用[10]。在观察两组并发症时发现，腹腔镜组患者肠梗阻、肠粘连发生率明显低于对照组，提示腹腔镜操作过程中对患者损伤更小，并发症更少，与目前研究[11]结果基本一致。

综上所述，腹腔镜D3淋巴结清扫联合盆底自主神经保留术治疗直肠癌效果显著，虽然时间长于传统手术，但患者预后较好，并发症少，安全性高，值得临床应用及推广。