医保基金管理有效“防漏”机制构建分析

杨洋

医保基金是参保人基础医疗的一项专门基金，是保障参保人健康的专项基金，更是大病及经济困难参保群众的“救命”基金。当今时代的发展促进着我国医保基金机构的快速发展，但，我国医保基金管理机制尚不健全，其管理制度存在诸多漏洞，导致众多骗保案件发生，医保基金无法真正发挥其有效作用。由此可见，建立健全医保基金管理有效“防漏”机制的重要性。而保障医保基金的安全不仅属于国家监管机构的责任，更加需要参保人与医药机构共同支持、守护并参与，协力加强防范骗保违法行为，为构建有效“防漏”机制做贡献。

一、医保基金管理有效“防漏”机制的构建策略

医疗保险具有特殊意义，其属于社会的保障范畴。医保基金涉及医保机构、医院、药店、参保人等众多复杂关系，因此一旦出现医患合谋的违法骗保行为，将引起社会广泛关注，造成恶劣后果。因此，构建医保基金管理有效“防漏”机制，是目前医保基金管理部门最重要的一项任务，也是保障医保基金管理机构顺利发展的关键。

二、从根源上促进医保基金“防漏”机构的建立

（一）完善管理机制扩展共赢空间

医疗机构与医保基金管理部门属于共同合作的关系，两者应以共同利益为前提，合理控制，共同协助促进医保基金的有效运行，才可实现两者的共赢。第一，要规范医疗协议。规范服务协议，才可保障医疗机构的正当利益，因此医疗机构要根据国家政策创建医疗服务协议，才可满足参保者的需求。第二，医保结算应兼顾公平原则。科学的结算方法，是在保障参保人员待遇的前提下，确保医保基金不过载，同时在不损害医院利益的基础上，加强医院管理，促进医保机构与定点医疗机构间的相互沟通，以实现共同合作，共同发展的目的。

（二）建立公平互信机制，创造共赢平台

医保部门与医疗机构需建立共赢平台，结合双方服务协议建立互信机制，营造共赢气氛。1.定期进行数据通报制度。医保部门对医疗机构相关数据进行定期统计分析，并及时公布，协助医疗机构时刻了解自身状态，以便其对不合理方面进行整改;2.建立联系会议制度。医保部门要积极与定点医疗机保持联系，联合医疗机构定期开展相关讨论会议，在会议上对具体检查的结果以及不合理的扣减费用进行公布，寻求反馈意见，并共同协调作出相关有效的解决方案。3.建立审计公开制度。定期邀请审计部门对医保基金收入与支出状况进行审计，审计部门可以将审计结果通报国家政府，并向社会公布，以促进百姓的理解与支持。

三、完善医保基金管理有效“防漏”机制的策略

（一）运用先进技术增强“防漏”机制的建立

在大数据与云计算迅猛发展的时代前提下，充分利用数据分析提高医保基金监督管理的智能化、精细化以及信息化，在一定程度上可以有效加强医保监管效果，防范骗保违法行为的发生。我国是人口大国，随着医保的普及发展，参保人口数量不断增大，其就医与基金支付数量数额庞大，如若单纯依靠人工方式进行监管，会严重降低其工作效率，并导致其监管出现漏洞。因此，在新时代发展背景下，医保基金监管部门可以充分利用“互联网+”的视频监控模式，并引进人脸识别先进技术，充分发挥新型先进技术优势，构建医保基金监督平台。运用大数据手段，对医保监管相关信息进行实时监控管理，以保障监管问题及违法行为可以被及时发觉并立即得到相应有效的处理，进一步促进医保基金管理有效“防漏”机制的构建。

（二）完善法律体系促进医保基金管理有效“防漏”机制的构建

完善法律体系，可以切实提高医保基金监管的工作效率，加强其管理质量。尤其是对骗保问题，国家相关刑法虽然已经明确提出了骗取医保基金行为的违法性质，但并没有真正提出其行为定罪量刑的具体法律依据，因此并不能对骗取医保基金行为进行定罪。国家相关部门要完善其法律体系，明确骗保违法行为的法律依据，才可为未来医保基金管理过程中出现的违法行为，提供必要的法律支持，从而为医保基金管理有效“防漏”机制的构建提供助力。

法律法规支撑着医保基金监管工作稳步开展，对骗保行为具有威慑作用，因此，要积极出台完善健全的监管法律，以便能更好地发挥其指导以及参考的价值，促进医保基金管理有效“防漏”机制的贯彻落实。首先，完善监管法律时，要明确划分医保基金各监管主体的职责，同时还要加强奖惩机制，侧重于惩罚方面的规定，以避免相关机构产生侥幸的心理;其次，加强社保法与其他相关法律的链接，加大各部门之间的相互沟通与协调，严格执法、违法必究，提升不法机构的危险意识，尽量减少其出现违法行为的可能性，从而促进医保基金管理有效“防漏”机制的建立与发展。

（三）建立社会监督机制

充分利用社会监督力量对医疗服务进行监督，可以促进医保基金管理有效“防漏”机制的构建与发展。建立健全社会监督机制可以充分利用社会各界对医保基金进行监管，有效实现社会监管以及舆论监管的互动。加大社会宣传力度，强化舆论监管引导。基于人们群众的关注点，建立医保立体化宣传管理模式，以确保医保监管与医疗保障体制深入人心，以提高人们群众遵纪守法的觉悟与社会责任感，并自觉参与对医保基金工作的监督维护当中。如，当地医保基金监管部门可以在国家的支持与引导下，在群众社区举办相关的医保基金监管宣传活动。在此过程中，相关人员可在社区定点药店张贴医保宣传广告，并向人们群众发放有关打击骗保的宣传单，并向群众普及医保相关政策，解答人们群众的疑问，使人们群众可以更好的维护自身利益。同时还要实施举报奖励制度，充分发挥人们群众监督积极性，促进医保基金管理有效“防漏”机制的发展。

（四）构建诚信管理机制

医保部门要根据国家的要求完善医保信用管理制度，采取守信与激励联合、失信与惩戒联合的措施，以确保医保基金的安全。信用的管理属于市场经济背景下监管的奠基石，建立医保基金管理有效“防漏”机制离不开诚信管理的构建。一，医保基金管理部门要明确诚信管理体制的建设路线，完善诚信评价体系;二，完善医保“黑名单”，即将涉嫌违规的医疗定点机构、医保医师、定点药店以及参保人列入医保领域“黑名单”，并在社会上定期公开发布;三，建立健全个人惩戒规章制度，将骗保违法行为纳入我国信用管理体制，实施“一处违法违规，处处受到限制”的联合惩戒制度，加大骗保惩罚威慑力;四，推动医疗机构、定点药店、医保医师等医保相关协会开展自律建设与行业规范，引导其积极开展医保相关法律制度的培训，使相关部门进行自我规范与约束。

（五）设立专门机构并协同多部门共同监管

随着药品加成的政策取消以及医生开药数量的限制，医院、医生为了获利，出现了众多“以查养医”现象，导致医院、医生、医保政府主管部门以及患者之间的信息不对称，增大了医保政府主管部门审核人的审核难度，导致有些不法分子利用此漏洞伪造虚假材料进行重复报销。医保基金监管部门需建立专门监察管理机构，充分利用大数据资源与信息先进技术优势识别违法收费与报销行为，协同公安、药监、审计等多个部门共同执法，采用专门机构进行监管，多部门相互合作的形式，构建医保基金管理有效“防漏”机制，同时还可以协同商业保险公司共享医疗数据与医疗诈骗信用记录，进一步促进医保基金管理有效“防漏”机制的发展。

四、结语

要彻底解决医保诈骗行为，是一个艰巨且漫长的过程。因此，医保基金管理部门需要构建医保基金管理有效“防漏”机制，完善医保基金管理与诚信管理体系，健全医保基金监管制度，提高监管质量，同时还要调动人们群众的参与热情，充分发挥社會监督力量。医保基金“防漏”机构的构建并不能单依靠一个部门独立完成，它需要协调多个相关部门，并运用法律法规的约束，才可完善其机制，达到减少医保诈骗行为的可能发生机率，从而充分发挥医保基金惠民作用。（作者单位：锦州市医疗保障服务中心凌海分中心）