探讨三维超声在残角子宫妊娠诊断中的价值

高金梅　关云萍　宋丹阳

【摘要】 目的 探讨三维（3D）超声在残角子宫妊娠诊断中的价值。方法 回顾性分析13例残角子宫妊娠患者的临床及超声影像资料， 分析经阴式、腹式三维超声检查结果以及磁共振成像（MRI）、腹腔镜探查术、经腹手术的探查结果。结果 13例患者中， 术前提示有9例残角子宫妊娠;2例术前超声诊断为双子宫畸形， 一侧宫腔妊娠;2例术前超声诊断为宫外孕包块。10例子宫仅显示一侧宫角影像， 3例不能明确宫角情况。二维超声图像显示盆腔内一大小正常的子宫， 部分子宫内膜增厚， 横切子宫仅显示一侧宫角， 三维超声的子宫冠状面可显示子宫内膜呈“柳叶状”偏向一侧， 子宫的一侧见妊娠囊影像， 妊娠囊内可见胚胎组织回声或胎儿影像， 妊娠囊周围可见低回声包绕。13例患者中， 5例患者术前行MRI检查， 其中1例提示双子宫畸形、左侧宫腔内妊娠。13例患者均经腹腔镜探查术、经腹手术探查术， 术中均见正常稍大子宫体， 残角子宫包块经蒂与正常发育侧子宫中下段相连。结论 经腹部及经阴道三维超声检查结合临床资料可以作为诊断残角子宫妊娠的有效检查方法， 能为临床及时采取处理措施提供有价值的参考信息。

【关键词】 三维超声;残角子宫妊娠;诊断价值

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.18.033

子宫残角是在胚胎发育过程中一侧副中肾管发育不全所致的一种子宫先天性发育畸形。残角子宫妊娠（rudimentary horn pregnancy）是受精卵于子宫残角内着床并生长发育， 发病率低， 由于早期的临床症状与体征表现不典型， 常常发现的较晚， 比较容易漏诊与误诊[1]。随着三维超声技术在妇产科领域中的应用， 其优势及价值逐渐被临床医师所认识和接受。三维超声能够从多切面、多角度进行观察， 能更好的显示宫腔形态， 对单角子宫、残角子宫做出较为准确的判断， 使得残角子宫妊娠亦能够在早期就得到及时有效的诊断， 为临床诊疗提供较为准确的诊断依据， 及时避免发生一些严重的并发症。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2014年1月～2019年5月本院收治的13例残角子宫妊娠患者， 年龄19～26岁， 平均年龄（25.3±2.6）岁;13例患者均月经规律， 有停经、血清游离β-人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）增高病史， 其中2例为外院人工流产手术失败就诊， 术前均提示子宫形态发育异常， 考虑双子宫、一侧宫腔妊娠;2例疑似宫外孕;剩余9例均术前提示残角子宫妊娠不除外。术后β-HCG水平均下降至正常水平。

1. 2 方法 采用GE Voluson E8、GE Voluson730、Philips

iU22彩色多普勒超声诊断仪。经腹探头为二维凸阵探头（频率范围2～5 MHz）;经阴探头为三维容积探头（频率范围5～9 MHz）。①嘱患者充盈膀胱， 经腹二维超声观查子宫的形态、大小、宫腔以及双附件情况。②嘱患者排空膀胱， 取截石位进行阴道超声检查子宫、附件情况。重点观察宫腔形态， 有无附件区包块以及附件区包块与子宫的相互位置关系、附件区包块与宫腔或宫颈管是否相通。③进入三维模式， 在标准子宫矢状切面上获取， 调节取样框的大小， 包括整个宫腔及宫颈管的全长， 开始启动获取三维容积数据， 再在表面模式下对子宫的形态进行三维重建。④将获取的三维超声结果与手术或宫腔镜、腹腔镜联合诊断结果进行比较分析。

1. 3 残角子宫妊娠超声诊断标准[2] ①二维超声图像示盆腔内一单角子宫及一侧较小的残角子宫， 残角子宫与单角子宫中下段相连。②三维超声冠状切面图像示盆腔内一子宫呈“单角状”， 子宫内膜呈 “柳叶状”偏向一侧宫角， 此子宫中下段与残角子宫相连。③单角子宫宫腔内无妊娠囊， 而在其旁中下段可显示一圆形或椭圆形肌样组织回声（为残角子宫） 包绕的包块， 包块内见妊娠囊或胚胎， 妊娠包块与宫颈不相连接， 可诊断为残角子宫妊娠。

1. 4 观察指标 分析经阴式、经腹式三维超声检查结果以及MRI、腹腔镜探查术、经腹手术探查结果。

2 结果

2. 1 经阴式、经腹式三维超声检查结果分析 13例患者中， 术前提示有9例残角子宫妊娠， 其中1例妊娠周数偏大， 近4个月余;2例术前超声诊断为双子宫畸形， 一侧宫腔妊娠;2例术前超声诊断为宫外孕包块。10例子宫仅显示一侧宫角影像， 3例不能明确宫角情况。

残角子宫妊娠图像特征：二维超声图像显示盆腔内一大小正常的子宫， 部分子宫内膜增厚， 横切子宫仅显示一侧宫角， 三维超声的子宫冠状面可显示子宫内膜呈“柳叶狀”偏向一侧， 子宫的一侧见妊娠囊影像， 妊娠囊内可见胚胎组织回声或胎儿影像， 妊娠囊周围可见低回声包绕， 其回声强度与子宫肌层相同， 低回声与宫颈不相延续， 而是与发育侧子宫中下段相连。

2. 2 MRI、腹腔镜探查术、经腹手术探查结果分析 13例患者中， 5例患者术前行MRI检查， 其中1例

提示双子宫畸形、左侧宫腔内妊娠。13例患者均经腹腔镜探查术、经腹手术探查术， 术中均见正常稍大子宫体， 残角子宫包块经蒂与正常发育侧子宫中下段相连。

3 讨论

子宫在胚胎发育阶段是由一对纵行的苗勒管中段合并而形成， 当出现一侧发育正常而一侧发生停滞等异常时， 就会形成不同程度的残角子宫。残角子宫可分为3型（Buttram 分型）， Ⅰ型为残角子宫宫腔与正常子宫腔相通;Ⅱ型为残角子宫宫腔与正常子宫腔不相通;Ⅲ型为残角子宫无宫腔。其中Ⅱ型多见。

残角子宫妊娠属于异位妊娠的一种， 是受精卵在残角子宫内着床和发育， 是临床少见发生的部位， 多发生在有宫腔内膜存在的Ⅰ型和Ⅱ型残角子宫内。有学者[3]收集的5年内673例异位妊娠患者中残角子宫妊娠的病例仅15例。由于残角子宫的肌层发育不全， 妊娠中期蜕膜层变薄， 绒毛向蜕膜下生长， 可形成胎盘植入， 妊娠中期容易发生破裂出血， 少数患者可继续妊娠至足月[4]， 破裂以发生在妊娠3～6个月多见。本研究中有1例患者怀孕接近4个月余， 早期诊断双子宫一侧宫腔妊娠， 因无胎心就诊发现残角子宫妊娠， 就诊时无明显子宫破裂等并发症发生。

残角子宫妊娠的患者常因其病史、早期临床症状、β-hCG等检测无明显特异性， 临床诊断相对困难， 超声检查者缺乏经验也会导致早孕期阶段误诊或漏诊。本组病例中有2例术前超声诊断为双子宫畸形、一侧宫腔妊娠， 均因清宫术失败后行腹腔镜手术探查证实;2例术前超声诊断为输卵管异位妊娠包块。由此可见在妊娠早期， 残角子宫妊娠容易与其他子宫畸形合并妊娠及输卵管异位妊娠相混淆， 所以， 在日常检查过程中要深刻认识各种子宫形态发育异常的特点[5]， 熟练掌握二维及三维超声诊断技术以及不同子宫形态发育异常的超声影像学特征， 当宫腔内无妊娠囊而发现子宫外包块时应多方面多角度分析， 做好鉴别诊断。在本研究误诊的2例双子宫病例中， 残角子宫均较大， 伴随着孕期妊娠囊的增大， 与发育侧子宫大小相差较小， 所以在判断上出现了错误， 其中1例术前MRI也误诊为双子宫畸形。当患者出现以下情况：早孕期人工流产术刮出物未见胚胎及绒毛者;早孕期人工流产或中孕期引产失败、探查宫腔无明显增大者;停经后阴道出现不规则流血/停经后行诊刮术， 刮出物病理结果为蜕膜样组织或内膜腺体呈A-S反应;疑似异位妊娠但停经时间较长者亦需要注意残角子宫妊娠的可能[6]。尤其是当超声检查过程中发现宫角形态显示不清时附件区出现包块， 要考虑有残角妊娠包块的可能。本次研究的13例患者中， 有3例存在宫角形态显示不明确。当妊娠包块大小与正常子宫大小差距较小怀疑双子宫妊娠时， 也要注意残角子宫妊娠的可能， 注意与其相鉴别， 仔细观察超声图像特征， 牢记残角子宫妊娠的超声图像特点， 做好鉴别诊断。

残角子宫妊娠还需要进一步与宫角妊娠、输卵管间质部妊娠、纵隔子宫妊娠、双角子宫一侧宫腔妊娠等进行鉴别[6-8]：①宫角妊娠的子宫腔形态正常， 妊娠囊位于子宫腔内一侧的宫角部位， 妊娠囊与宫腔相通， 妊娠囊周边可见正常的子宫肌层包绕;②输卵管间质部妊娠， 位于宫角处的妊娠包块明显向子宫外突起， 周边肌层菲薄辨识不清， 或缺少肌层组织， 妊娠囊与宫腔不相通;而残角子宫妊娠的包块多位于已发育的单角子宫旁， 与发育侧子宫中下段相连;③双子宫畸形一侧宫腔妊娠， 盆腔超声扫查可见两个独立的子宫体， 大小及发育均可正常， 分别有宫腔， 且两个宫腔均向下延伸与宫颈管相通， 妊娠侧子宫增大、宫腔内见妊娠囊;④纵隔子宫， 子宫形态正常， 宫腔内可见纵隔回声（不全或完全）， 三维超声成像在子宫冠状面上宫腔呈现“Y”字形或“V”字形， 妊娠囊在宫腔内分隔的一侧， 妊娠囊周围可有子宫内膜组织向下延伸至宫颈管。另外， 也需要注意残角子宫与子宫浆膜下肌瘤相鉴别， 主要鉴别要点是在于宫腔形态的判断， 若显示为单角且子宫旁见低回声包块应高度怀疑残角子宫。因此， 当正常孕期检查发现宫外包块， 应对子宫进行详细扫查， 如怀疑子宫形态发育异常， 还须进一步经阴道三维超声进行判断， 分析宫腔形态、包块的回声、包块是否与宫腔相通、与宫颈管是否相通、与子宫相连接的位置。若能明确诊断发育侧子宫为单角子宫， 则其旁的妊娠囊应高度怀疑为残角子宫妊娠。

因早孕期子宫的外形轮廓以及与其周围毗邻结构更容易被识别与发现， 早期诊断残角子宫妊娠可以通过腹腔镜手术进行早期治疗， 这样可以降低手术风险， 减少创伤[9]， 因此早孕期是残角子宫妊娠诊断的关键时期。通过阴道三维超声对子宫形态的三维重建能够获取清晰的子宫冠状切面， 显示宫腔形态， 能够对子宫形态发育异常合并妊娠的分类起到重要的诊断和鉴别诊断作用， 当妊娠时间较长， 宫体及包块较大时， 经腹三维超声能发挥更好的作用。

综上所述， 经阴式及腹式三维超声检查对残角子宫妊娠有极高的诊断价值， 将三维超声检查结合临床资料可以对残角子宫妊娠做出较准确的判断， 能为临床及时采取处理措施提供有价值的参考信息。

参考文献

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[收稿日期：2020-01-21]