医疗保险在医疗费用控制中的重要价值

李三妮

摘要：医疗保险对医疗费用控制有重要的影响，是我国医疗体制改革的重要内容。基于此，本文将重点探讨医疗保险在医疗费用控制中的价值，希望对我国医疗保险改革有所帮助。

关键词：医疗保险;医疗费用;控制;价值

随着我国医疗水平的不断提高，为人民群众提供的医疗服务也越来越完善，然而，医疗费用不断上升也是当前面临的一大问题。而事实上，医疗费用高也是全世界的难题之一。医疗保险是有效缓解医疗费用偏高的方式之一，对于医疗费用控制具有重大价值。

医疗费用上升的原因与控制措施

1.费用上升原因

医疗费用上升是当前世界各国面临的普遍性问题，国际社会保障协会将对这个问题分析的结果，最终归纳为以下几点[1]：（1）人口增速过快，老龄化趋势严重，使得世界面临的医疗服务需求得到了极大提升，进而导致费用上升。（2）世界各国的医疗保险制度均存在某些缺陷和不足，在控制医疗费用效果方面有待提升。（3）医疗技术的不断发展，在一定程度上造成了资源浪费，出现了诸如重复检查、滥用设备、超标准诊疗、超范围用药等现象。（4）包括心脑血管疾病、糖尿病在内的各种慢性疾病和重大疾病的发病率持续提升造成费用升高。（5）以医院为核心的卫生系统运营成本持续升高。

2.控制措施

针对造成医疗费用上升的各种原因，可以从以下四个方面控制医疗费用：（1）科学限制大型医疗设备的应用。不断发展的医学技术极大提高了医学服务水平，但是也使得在治疗过程中往往违背经济有效原则，所以对大型医疗设备必须予以科学控制。（2）建立科学合理的费用分担机制。数据显示，与公费医疗患者相比，自费医疗患者往往治疗费用低很多，并且对治疗质量不会造成实质性影响，所以，通过医疗费用分摊机制能强化病人的费用控制意识。（3）强化政府对医疗的管控。针对医疗服务定价方式，政府部门应强化管理，通过统一定价、协商定价等方式使医疗定价更加规范，有助于控制医疗费用。（4）实施医疗保险总额预付制。总额预付制医疗保险，能够改变原来基于项目付费的医疗保险下，对医疗服务过度滥用的行为，从而有效约束医疗服务供应者的行为，达到降低医疗费用的效果。

医疗保险在控制医疗费用中的作用方式

1.医疗保险补偿原则

当前，世界各国基本都建立了医疗保险制度，尽管其模式、内容各有不同，但科学合理的医疗保险，必须遵循以下四条原则：

第一，量入为出原则。这一原则是要求医保机构付出的补偿金，其总额只能低于收取的保险基金，否则就会入不敷出。

第二，权责对等原则。对于医保的参保对象，必须要坚持“多投多保，少投少保，不投不保”的原则。

第三，合同规范原则。对于医疗费用的额赔偿拨付，务必要严格以保险合同作为基础，任何不属于合同的项目则不属于补偿范围。

第四，有限补偿原则。医保机构对于患者的医疗费用补偿，应当比实际医疗费用低。

2.医疗保险费用的控制

世界各国的医疗水平参差不齐，医疗服务能力高下有别，医保制度也各自不同，所以通过医疗保险控制医疗费用的策略有较大差异：或者是通过医疗费用需方控制来实现，或者是通过医疗费用供方控制来实现。

就需方控制而言，一般通过以下两种方式实现：一是通过设置起付线、自费比例，从而使患者主动控制医疗费用，减少过度诊疗等活动;二是强化社会大众的疾病预防意识、健康保健意识，从整体上提高大众体质，降低医疗需求。

就供方控制而言，一方面通过制定法律法规，规范医疗保险的使用，提升医疗保险的效率;另一方面是强化医院管理，尤其是针对各种高费用型医疗服务，从医院的角度尽量降低过度诊疗。

3.我国医疗保险费用控制措施

就我国当前的医疗保险制度而言，按项目服务付费依然是大部分地区采用的赔付方式[2]。这种方式因为是基于实发费用实施赔付，所以总费用没得到有效控制。这也使得医院基于利益考量，容易造成过度医疗，进而使得费用提升较快。基于此，我国针对当前医疗保险补偿方式展开持续深入的探索，以有效控制医疗费用的上升，同时提高医疗保险的利用效率和合理性。

就我国医疗保险费用控制的具体措施而言，可从以下五方面展开：（1）持续降低过度医疗。所谓过度医疗，就是对患者身体没有好处且不必要的医疗服务，过度医疗现象普遍存在于我国当前的医疗服务中。有数据表明，过度医疗费用占总费用比的10%～30%[3]。控制过度医疗，是控制医疗费用的重要方向。（2）推行多种支付模式。就是在医保补偿中，基于患者实际情况选择针对性赔付方式，比如针对确诊患者可采用病种付费模式给与补偿，针对未确诊患者，采用住院床日付费模式给与补偿，这样能更有效地提升赔付的针对性和合理性。（3）强化医疗竞争。合理的竞争是降低费用的有效模式，所以要逐渐纳入更多可以提供高质量医疗服务的机构进入医保赔付体系，从而给患者更多选择;同时医保机构在对医院的审核过程中，务必坚持审核医院医保协议执行状况，推动医院不断实施自我改革，以更合理的配置医疗资源，降低医疗成本，从而控制医疗费用。（4）强化药品管理。药品管理对于控制医疗费用同样至关重要，我国当前的药品流通渠道不够规范，所以一些医院因面临医保费用支出压力而更多选择自费药品，带来患者过度承担医疗费用。所以，必须逐渐规范药品渠道，实施药品专营和统一定价，进而达到控制医疗费用的目的。（5）控制医疗费用的关键因素。相关研究表明，对医疗费用影响最直接的因素包括疾病类型、严重程度、是否做手术、住院时长等等、。通过对这些因素的严格审核，能够使医保基金的使用更加合理，同时达到控制医疗总费用的效果。

4.医疗保险控制医疗费用的发展方向

事实上，对医疗费用的控制是当前世界各国关注的重点，也是相关学术界的研究重点，就当前的研究现状和未来趋势看，对医疗保险费用的控制有以下几个方向：首先，医疗保险费用将越来越偏重于在医疗服务供给方进行控制，这一点在发達国家已经有显著表现[4];其次，医保费用将更加注重结构性控制，通过持续提升预防保健、门诊医疗、全科医生等在卫生体系中的比重控制医疗成本和费用;再次，医保费用控制将更重视宏观控制，也就是通过更合理地调配和使用医疗资源的方式控制医疗费用;最后，从传统的医院和患者对立性控制，逐渐转变为共同控制和一体化控制。

结语

综上所述，医疗费用的上升是当前世界各国普遍面临的问题，医疗保险是造成这一问题的重要原因，所以也是当前世界各国控制医疗费用的重要方向和措施。就控制措施看，世界各国基于不同国情有所不同。然而就医疗保险发展现状以及其未来发展趋势看，其对于医疗费用控制的重要价值是无可替代的。

参考文献：

[1]司存武，张树林，蔡航.论医疗保险在医疗费用控制中的重要作用[J].中国卫生经济，2014，33（12）：31-33.

[2]李晶晶，康洽福，丁榕芳等.医保药品支付标准改革对定点医疗机构临床用药的影响——基于福建省省本级、福州市参保人员医疗费用的实证分析[J].中国卫生政策研究，2017，10（11）：7-12.

[3]黄琴.医疗保险在医疗费用控制中的重要价值探析[J].大家健康旬刊， 2017， 11（2），288-289.

[4]沈银凤. 医疗保险在医疗费用控制中的作用[J]. 时代金融，2018（33）：251.