总额预付制与DRGs相结合的费用控制机制探究

温丽娜

[摘 要]选择适宜的支付方式是控制医疗费用上涨和保证医疗服务质量的关键。文章通过介绍加拿大和美国支付方式改革的先进经验，提出在我国建立以总额预付制为主要控制手段，辅以DRGs的混合支付方式的设想。

[关键词]医疗费用；总额预付制；DRGs

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2016.24.158

近年来，医疗费用的迅速膨胀已经成为全球范围内不可阻挡的趋势，过快增长的医疗费用在给民众增添经济压力的同时，也给各国政府带来了沉重的负担。合理控制医疗费用已经成为世界范围内医疗保健体制改革面临的一个重点和难点。本文试图通过加拿大与美国对于支付方式改革的实践和取得的成效入手，为建立有中国特色的医疗费用控制机制提供借鉴。

1 医疗费用增长的原因及控制思路

从原因层面划分，医疗费用的增长分为合理增长和不合理增长两部分。医疗费用合理增长的部分是由于社会经济发展所致，多是不可控制的客观增长；不合理增长部分则主要由道德风险引起，是可以通过控制而降低的。因此，医疗费用控制的实质在于如何通过加大对道德风险的控制，来降低医疗费用的不合理增长。

在应对道德风险的实践中，对于需方的控制思路已经比较明确，主要通过设置适当的起付线自付比例和封顶线的方法来控制其消费。对于供方的控制则比较困难，需要通过采用适宜的支付方式，在医疗费用控制与保证医疗服务质量之间寻找一个最佳点。因此，世界各国都把医疗费用控制研究的重点放在了供方，探索在医疗保险中采用何种单一或混合支付方式，能够在有效控制医疗费用的同时，保证投保人的健康利益不受损。

2 国外医疗保险的主要支付方式

医疗保险支付方式大致可分为五种，即按服务项目付费方式、按服务单元付费方式、按病种付费方式、按人头付费方式和总额预付方式。各种支付方式的利弊是围绕医疗保险费用和医疗服务质量这两个核心评价因素展开的。实践证明，加拿大的总额预付制和美国的诊断相关分类法是支付方式中比较成功的典范，对世界范围内医疗保健体制改革产生了深远的影响。

2.1 总额预付制

总额预付制是指，政府或保险机构以医疗机构前期的总支出为依据，在剔除不合理费用后，按照某种标准确定并拨付该医疗机构一定时期（通常为1年）的预算总额，医疗机构在提供规定的医疗服务的前提下可以自由使用预算资金。加拿大是实行总额预付制的典型国家，其经验表明，总额预算制是有效控制医疗保险费用较理想的支付方式。

总额预付制实施之前，加拿大的医疗保险采取的是按服务项目付费的方式。这种收入与医疗服务提供数量直接挂钩的支付方式，激励医师提供过度的医疗服务，加拿大人均医疗费用由1970年的260美元激增至1985年的1193美元，增幅将近四倍。为有效控制急剧上涨的医疗费用，加拿大政府于1985—1986年开始酝酿并实行总额预付制。

总额预付制测算简单，管理方便，管理成本较低，并将医疗费用控制的责任转移给医疗机构，刺激医疗机构主动降低医疗服务成本及运营成本，费用控制效果好，能够有效保证医疗保险费“收支平衡”。但总额预算也存在一个明显的缺陷：医疗机构可能盲目节约成本，削减某些必要的医疗服务，推诿和拒绝收治预期成本高的重症患者。

2.2 DRGs付费方式

DRGs属于按病种付费方式的一种，是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准。它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素，把病人分入500～600个诊断相关组。每个诊断相关组内的医疗服务价格相同，根据病人所属组别一次性对医院进行补偿。

美国是最早进行DRGs研究的国家，20世纪70年代初开始对DRGs进行研究，1983年在全国范围内正式颁布实施。经过不断修正和完善，美国的DRGs系统已经趋于成熟，并且成为美国现行的医疗保险预付款制度的基础。

DRGs是当今世界上公认的比较先进的付费方式之一，它一方面可以有效控制医疗保险费用的不合理增长，有利于参保人员和承保人控制和节约费用；另一方面还可以鼓励医疗机构加强医疗质量管理，提高诊疗水平，促进医学技术进步。但在DRGs的实施过程中，一些不足之处也逐渐暴露出来。主要包括：疾病分类诊断标准难以科学确定，对于某些补偿不足的病种，医院之间相互推诿，不愿收治，出现了就医难的现象；医院在诊断过程中，有意将对病人的诊断向赔偿高的病种攀升，并设法分解病人的住院次数；为了控制开支，医疗机构限制耗费高的新技术、新材料的使用，一定程度上阻碍了医学科学技术的进步；医院重视控制医疗保险费用，放松医疗质量控制，减少必要的贵重检查及治疗，导致医院服务质量降低；管理成本高昂，监控困难。

3 对完善我国医疗保险支付方式的借鉴

为了将医疗保险费用控制在合理的范围内，我国政府自20世纪末开始探索进行医疗体制改革，通过设置起付线、封顶线、增大自付比例等一系列措施，来制约需方的不合理消费。实践证明，这种将改革的矛头指向需方的做法对于医疗费用的控制效果不理想：据卫生部公布的《2008年中国卫生统计年鉴》显示，2002—2006年我国的卫生总费用由5790.0亿元激增至9843.3亿元，涨幅超过60%，人均卫生费用由450.7元增长到748.8元。

因此，当前我国控制医疗保险费用的关键在于如何从医疗服务提供方下手，在借鉴国外医疗费用支付模式的基础上，积极探索适合我国国情的医疗费用支付系统。建立总额预付制与DRGs相结合的医疗保险费用支付系统，可以在保证医疗服务质量的同时有效降低医疗费用，为我国医疗费用支付方式的完善提供有效途径。

3.1 以总额预付制为主要控制手段

对门诊费用和诊断标准不明确或诊疗方法不宜统一的住院费用采用总额预付制。总额预付制控制医疗保险费用的效果显著，是对供方提供过度服务的刚性制约，并且操作流程简单，便于监控和管理，是医疗保险费用控制的核心。建立以总额预付制为主要支付手段的医疗保险费用支付系统，可以有效加强对医疗行为的控制，避免我国传统的按项目收费所产生的医疗机构开大处方、乱检查、乱收费、任意扩大服务项目等寻租行为，切实减轻参保人员及政府的经济负担，保证医保基金的收支平衡。

3.2 以DRGs付费方式为辅助手段

在单纯实施总额预付制的情况下，医院之间容易发生相互推诿重症医保患者的现象，造成重症患者就医难的现象。以DRGs付费方式为补充，对权重系数高的疑难重症采用DRGs付费方式，将有效改善重症患者“就医难”的社会阴霾，确保医院得到合理补偿，参保人员得到有效治疗。

DRGs付费方式已在国际上应用30余年，实践证明它是控制医疗保险费用增长的有效方法。但是考虑到操作的复杂性、我国医疗系统的庞大性，以及研制适合我国国情的DRGs诊断组的艰难性和启动时医疗消耗的巨大性，实施全面的DRGs付费方式目前对于我国来说可行性不大。但是可以在总额预付制为主要支付手段的基础上，以DRGs付费方式为辅助，对诊断界限明确，诊疗方法规范，医疗费用高的病种采用DRGs付费方式。

3.3 国家统一DRGs病种，地方确定给付标准

由国家负责组织成立“DRGs付费制度研究”专家组。专家组在各级医疗机构及卫生部门的帮助下对医院病例进行统计和分析，制定出我国采用DRGs方式付费的诊断组，为每个诊断组制定诊疗路径，并测算出医疗保险费用的给付范围。根据经济发展的实际水平，具体制定当地的DRGs给付标准。对于按DRGs付费的诊断组，实际发生医疗费用按支付定额标准支付，超支不补，结余归院。

参考文献：

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[2]姚姝.我国医疗保险费用控制研究[J].中国市场，2014（29）.