3D腹腔镜在胰十二指肠切除中的应用研究

冯石坚 谢伟 冯丽萍 冯疆勉

【摘要】 目的：探讨3D腹腔镜在胰十二指肠切除术中的临床应用效果。方法：选取在2017年1月-2019年3月笔者所在医院收治的100例行胰十二指肠切除术患者作为研究对象。按照具体手术方法将采用3D腹腔镜胰十二指肠切除术的患者纳入观察组（50例），将采用传统胰十二指肠切除术的患者纳入对照组（50例）。于治疗结束后就两组患者的手术基本情况、术后恢复情况、并发症发生情况及术后无瘤生存情况进行比较。结果：观察组和对照组手术时间、术中出血量、需要输血患者百分率、ICU入住时间、住院总时间、胃排空延迟患者百分率，并发症发生率分别为（451.63±31.60）min、（186.47±60.59）ml、26.00%、（2.80±1.69）d、（12.68±2.46）d、2.00%、10.00%和（376.85±36.54）min、（349.06±84.55）ml、56.00%、（5.74±2.80）d、（18.94±3.14）d、18.00%、34.00%，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）;而观察组和对照组的无瘤生存率分别为92.00%、86.00%，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：3D腹腔镜能够有效实现胰十二指肠切除术的安全实施，为临床手术操作提供更加精细化的保障，同时有利于患者预后，具有良好的临床应用价值。

【关键词】 3D腹腔镜 开腹 壶腹周围肿瘤 胰头肿瘤 胰十二指肠切除术

[Abstract] Objective： To investigate the clinical application effect of 3D laparoscopy in pancreaticoduodenectomy. Method： A total of 100 patients with pancreaticoduodenectomy who were admitted to the authors hospital from January 2017 to March 2019 were selected as the research subjects. According to the specific surgical method， patients with 3D laparoscopic pancreatoduodenectomy were included in the observation group （50 cases）， and patients with traditional pancreaticoduodenectomy were included in the control group （50 cases）. After the end of the treatment， the basic surgical conditions， postoperative recovery， complications， and tumor-free survival of the two groups were compared. Result： The operation time， intraoperative blood loss， percentage of patients requiring blood transfusion， ICU check-in time， total hospitalization time， percentage of patients with delayed gastric emptying， rate of complications incidence in the observation group and the control group were respectively as follows， （451.63±31.60） min， （186.47±60.59） ml， 26.00%， （2.80±1.69） d， （12.68±2.46） d， 2.00%， 10.00%， and （376.85±36.54） min， （349.06±84.55） ml， 56.00%， （5.74±2.80） d， （18.94±3.14） d， 18.00%， 34.00%， the differences were statistically significant （P<0.05）. The tumor-free survival rate of patients in the observation group and the control group were respectively 92.00% and 86.00%， the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： 3D laparoscopy can effectively achieve the safe implementation of pancreatoduodenectomy， provide more detailed guarantee for clinical operation， and benefit the prognosis of patients， which has a good clinical application value.

胰十二指腸切除术是目前临床上具有较高操作难度的外科手术之一，对于一些壶腹周围癌和胰头癌，胰十二指肠切除术都是其主要的手术方式[1-3]。但由于切除范围广，周围关联组织多，神经、血管、淋巴管丰富，同时术后消化道重建工作繁杂，关联淋巴的清扫工作也具有一定难度，因此胰十二指肠切除术需要更加注重临床操作技术[4-5]。由于普通的2D腹腔镜无法对腹腔内器官和组织的三维空间解剖层次做出精准判断，3D腹腔镜在基于普通2D平面腹腔镜改进后应运而生。本研究旨在收集笔者所在医院行3D腹腔镜胰十二指肠切除术患者的资料，进而分析比较3D腹腔镜胰十二指肠切除术与开腹手术的临床疗效，探讨3D腹腔镜在胰十二指肠切除中的应用价值，现将研究结果做如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月-2019年3月于笔者所在医院就诊的100例壶腹周围癌或胰头癌患者作为研究对象。纳入标准：（1）经病理分期确认需行胰十二指肠切除手术;（2）肿瘤未出现远处转移;（3）肿瘤未出现大血管侵犯：如门静脉或肠系膜上血管系统;（4）无须联合血管切除和重建。排除标准：（1）对治疗依从性差，或无法严格遵照医嘱;（2）病理检查及治疗资料不全，无法进行后期分析;（3）存在严重脏器功能不全或其他器质性病变;（4）仅愿进行保守治疗。将采用3D腹腔镜胰十二指肠切除术的患者纳入观察组（50例），将采用传统胰十二指肠切除术的患者纳入对照组（50例）。观察组中，男29例，女21例;年龄51～78岁，平均（58.60±7.83）岁;体质指数（body mass index，BMI）19.67～25.58 kg/m2，平均（21.45±2.44）kg/m2;十二指肠腺癌20例，胆总管下端腺癌3例，壶腹腺癌11例，胰腺导管腺癌9例，其他类型肿瘤7例。对照组中，男31例，女19例;年龄49～76岁，平均（56.98±7.54）岁;BMI 18.84～26.10 kg/m2，平均（22.14±2.57）kg/m2;十二指肠腺癌18例，胆总管下端腺癌2例，壶腹腺癌12例，胰腺导管腺癌8例，其他类型肿瘤10例。经计算，两组性别比、年龄、BMI及原发疾病分型等一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 首先对患者气管插管全麻成功后，取仰卧位。作右肋缘下斜切口，采用Whipple术式进行切除，范围包括远端胃、胆囊、部分胆总管、胰头部、十二指肠、上段空肠及周围关联淋巴结。然后行胰腺空肠、胆总管空肠吻合、胃空肠吻合，其中胰腺空肠吻合采用Child方法，并在各吻合口旁放置引流管。在术后观测患者引流液的淀粉酶及胆红素水平是否正常，当引流液趋于减少且患者经腹部超声检查无明显积液时予以拔管。

1.2.2 观察组 首先对患者行气管插管全麻并取仰卧位。采用常规五孔法进行Trocar置入，于患者脐下作10 mm Trocar放置腹腔镜作为观察孔，左侧锁骨中线脐上水平作12 mm Trocar为主操作孔，同时于右侧锁骨中线脐上水平作12 mm Trocar及腹部两侧肋缘下腋前线处，分别放置5 cm Trocar作为辅助操作孔。术中对远端和腹膜等转移灶情况进行探查后，利用超声刀打开胃结肠韧带，对肿瘤可切除性进行判断分析，再对患者行3D腹腔镜根治性胰十二指肠切除术。消化道重建顺序均采用Child法，其中胰肠吻合使用植入式胰管空肠吻合术，植入式胰管空肠吻合在胰腺残端与空肠襻之间行4层缝合，淋巴清扫的范围也基本同对照组，术后的拔管标准和指征同对照组。

1.3 观察指标及評价标准

（1）手术基本情况。主要观察两组总手术时间、术中出血量及术中是否出现需要输血情况。（2）术后恢复情况。观察比较两组术后的ICU入住时间、住院总时间及出现胃排空延迟的情况。（3）并发症发生情况。收集统计术后30 d内两组出现术后出血、胰瘘、胆瘘、继发感染（含腹腔感染和切口感染）的情况，并计算比较两组患者的并发症发生率，并发症发生率=（术后出血+胰瘘+胆瘘+继发感染）/总例数×100%。（4）随访情况。于术后120 d对患者及其家属进行随访，统计两组患者术后的无瘤生存率。

1.4 统计学处理

所得数据采用SPSS 19.0进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术基本情况

观察组手术时间较对照组显著长，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组术中出血量较对照组显著少，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组有26.00%术中需要输血，较对照组的56.00%显著少，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 术后恢复情况

观察组ICU入住时间较对照组显著短，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组住院总时间较对照组显著短，差异有统计学意义（P<0.05）;在观察组中出现胃排空延迟的患者比例较对照组显著少，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 并发症发生情况

观察组并发症发生率较对照组显著低，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 随访情况

经术后120 d的随访调查，观察组无瘤生存率为92.00%，与对照组的86.00%比较，差异无统计学意义（字2=0.919 3，P=0.337 7）。

3 讨论

随着我国老年化程度的加深，壶腹周围癌及胰头癌等消化道恶性肿瘤近年来开始呈现高发态势[6]，目前临床上对于壶腹周围癌及胰头癌等病症的主要治疗方案为胰十二指肠切除术，但由于该术式伤口大、切除组织广泛，同时多数患者身体功能较弱，其伴随的长期肝肾功能损害和黄疸等症状也使得患者在术后的预后不佳，并发症较多，从而影响最终的治疗效果[7-8]。除此之外，胰十二指肠切除术是目前临床普外科最具难度也最复杂的术式之一，要成功完成该术式，需要术者娴熟的手术技巧、完善的解剖知识及良好的消化道重建技术功底作为支撑，因此，以更加先进的技术手段辅助胰十二指肠切除术的进行具有非常重要的现实意义[9]。

传统的开腹胰十二指肠切除术手术入路会给患者带来一定的损害，切除范围也不够精准，不利于术后的恢复，易引起切口感染与腹腔感染，对患者的预后带来严重影响[10-12]。腹腔镜是早期胃肠手术及胰腺手术的一项检查工具，但随着近年来腹腔镜技术的改进和3D技术的运用，越来越多的外科手术开始利用腹腔镜进行微创手术，以减少传统开腹手术给患者恢复和预后带来的不利影响[13-15]。3D腹腔镜是基于早期2D腹腔镜微创技术改进而来的新技术，其能够在入路创口小的基础上为术者提供全方位的三维成像，从3D腹腔镜的发展研究情况来看，3D腹腔镜较2D腹腔镜技术能够提供更加完善直观的病灶区域图像，能够方便主治医师在手术过程中更好的确认和判断肿瘤部位及周遭解剖结构，以帮助术者能够对组织切除做出更加精准的判断，减少手术组织切除对患者带来的不必要伤害。

从本研究对3D腹腔镜在胰十二指肠切除术中的实际应用情况来看，在手术的基本情况上，应用3D腹腔镜辅助下进行手术的患者，较进行常规开腹的患者手术时间更长，提示应用3D腹腔镜手术难度较高，对医师的技术要求更高，入路过程较慢且消化道重建工作更加复杂，从而延长了整体手术时长;但从手术出血量和术中需要输血患者的数量来看，3D腹腔镜手术能够有效减少手术带来的出血和机体损害，较传统开腹具有更高的安全性。从两组患者的术后恢复情况来看，运用3D腹腔镜手术的患者其ICU入住时间和住院总时间较开腹患者显著更短，且出现胃排空延迟的患者更少，提示3D腹腔镜在减少对患者损害的基础上，能有效促进患者术后的恢复速度，减少因消化道重建损害而带来的胃排空延迟和阻滞。从术后并发症的发生情况上来看，应用3D腹腔镜手术的患者更少出现术后出血和因创口带来的腹腔感染及继发感染，同时能有效减少胰瘘、胆瘘的出现，患者预后良好。从术后的随访情况来看，两组患者均具有较高的无瘤生存率，提示3D腹腔镜下手术能够有效根治壶腹周围癌及胰头癌等相关肿瘤，具有与传统开腹相当的根治率。

虽然目前国内对于3D腹腔镜胰十二指肠切除术的研究较少，且其应用成本较高，对医护人员的技术水平也提出了更高要求，但在经过一定的病例累积和相关手术知识的学习后，3D腹腔镜能够有效避免传统开腹带来的不必要损害，促进患者的恢复和预后，减少因切口和消化道重建给患者带来的并发症。因此，3D腹腔镜对胰十二指肠切除术具有良好的实际应用价值，能够为手术的进行提供更好的入路选择和更精准的判断，减少手术带来的相关并发症，改善患者预后，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2020-01-16） （本文编辑：何玉勤）