待产前宫颈评分对前次剖宫产术后再次足月妊娠阴道分娩的临床研究＊

颉 丽，王 称，刘丽萍，刘亚利，郑长才

（甘肃省妇幼保健院，甘肃 兰州 730000）

成熟宫颈是启动分娩的重要标志，不成熟宫颈将会造成分娩障碍和产程延长，最终造成剖宫产率增加。有研究表明，瘢痕子宫在经过正确筛选和严密监测下是可以成功经阴道分娩的,重点在于促宫颈成熟。与宫颈因素有关的研究均发现良好的宫颈条件与试产程成功显著相关[1-2]。本研究通过对比剖宫产术后足月妊娠妇女待产前的宫颈评分，比较宫颈评分对足月妊娠阴道分娩的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月至2018年12月在甘肃省妇幼保健院产三科住院分娩的剖宫产术后瘢痕子宫足月妊娠阴道试产(TOLAC)180例患者进行研究。入选标准：（1）仅有一次子宫下段横切口剖宫产史，B超检查显示子宫下段肌层厚度≥2mm，肌层连续性好，无明显缺陷；（2）前次手术距此次妊娠时间18个月以上；（3）此次妊娠无剖宫产指征；（4）头位，无头盆不称；（5）孕周≥37 周；（6）单胎妊娠；（7）此次妊娠无严重的产科合并症及并发症;（8）产妇及家属了解阴道分娩的利弊并且同意阴道试产。排除标准：（1）孕妇前次行传统式剖宫产术，术中行“T”形切口，术中发生伤口延裂，术后伤口愈合不良或伤口感染；（2）前次手术方式不明的孕妇；（3）前次剖宫产手术指征存在或出现新的剖宫产手术指征；（4）持续性的瘢痕处疼痛，或者耻骨联合上痛，疑似先兆子宫破裂；（5）非头位，头盆不称；（6）孕周＜37周；（7）多胎妊娠；（8）此次妊娠有严重的产科合并症及并发症;（9）产妇及家属拒绝阴道试产。此次研究中的瘢痕子宫孕妇，分娩前均在门诊告知阴道分娩风险后签署阴道分娩知情同意书，并在门诊于孕37周对入组孕妇进行宫颈bishop评分，根据bishop评分的高低，分为A组高分组（bishop评分≥6分）104 例和B组低分组（bishop评分＜6分）76例。

1.2 方法

详细记录两组孕妇的一般资料状况，包括前次剖宫产手术的原因，孕妇年龄，身高，孕周，既往阴道分娩史，文化水平，民族，孕前分娩体重，孕期体重增加等，同时严密观察产程进展及胎心监护变化，给予孕妇心理疏导，积极准备急诊剖宫产手术的措施。

1.3 检测指标

（1）对比两组基线指标及妊娠结局指标；

（2）对比两组阴道试产成功率及剖宫产率；

（3）对两组患者剖宫产因素进行统计学分析。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组基线指标的比较

比较两组孕妇的分娩年龄，分娩前BMI，民族特点，分娩孕周，妊娠期高血压疾病，妊娠期糖尿病，孕期体重增加，坐骨结节间径等基线指标，均无差异性。（见表1）

表1 A组与B组基线的比较

2.2 两组分娩结局的比较

A组（bishop评分≥6分）组阴道分娩率89.42%（93/104），剖宫产率 10.6%（11/104），B 组（bishop 评分＜6分）组阴道分娩率65.8%（50/76），剖宫产率34.2%（26/76）两组比较，差异有统计学意义。B组胎膜早破孕妇多于A组，自然临产孕妇少于A组，两组比较，有统计学意义。同时比较两组自然分娩产程时间，第一产程时间比较无统计学意义，第二产程时间，B组长于A组，两组比较，有统计学意义。B组中转手术率也高于A组，两组比较，差异有统计学意义。比较两组阴道助产，子宫破裂，产后出血，胎盘早剥及住院时间，新生儿体重，均无统计学意义。（见表2）

表2 A组与B组结局指标的比较

2.3 剖宫产者原因比较

对比两组剖宫产原因，只有“引产失败”和“胎头下降停滞”有统计学意义。B组2例因子宫破裂行急诊剖宫产手术，A组无一例发生子宫破裂，两组比较，无统计学意义。（见表3）

表3 A组与B组剖宫产原因的比较

3 讨论

二胎政策的全面放开，前次剖宫产术后再次妊娠孕妇逐年增加，由于孕妇对此次阴道分娩不良结局的过分担忧，更多的孕妇倾向于选择性剖宫产结束妊娠。但多次剖宫产会增加前置胎盘和胎盘植入的发生率[3]，同时增加肠梗阻，术后感染，输尿管损伤，子宫内膜异位等不良风险。 Blank[4]等研究发现，无论是计划内或者计划外的再次剖宫产，都会增加儿童哮喘的患病率。由此可见，剖宫产对于瘢痕子宫的孕妇并不是最优选择。

已有大量的研究证实瘢痕子宫孕妇是可以进行阴道分娩的，宫颈的成熟度是重要的判断条件之一。本文通过比较两组孕妇的分娩年龄，分娩前BMI，民族特点，分娩孕周，妊娠期高血压疾病，妊娠期糖尿病，孕期体重增加，坐骨结节间径等基线指标，均无差异性。但待产前bishop评分高分组阴道分娩率89.42%（93/104）明显高于低分组阴道分娩率65.8%（50/76），同时bishop评分高分组剖宫产率10.6%（11/104）明显低于低分组剖宫产率34.2%（26/76）。此研究结果与钱晶晶[5]的结论相同。同时，Bishop评分高分组的胎膜早破发生率，中转剖宫产率都低于Bishop评分低分组，在Bishop评分低分组中，有2例发生子宫破裂，均在缩宫素引产过程中发生，手术均在15min内完成，无1例发生新生儿窒息，无1例行子宫切除术。由此可见，瘢痕子宫足月妊娠发生胎膜早破，若宫颈不成熟，单纯依靠缩宫素引产不仅会增加急诊手术风险，同时会引起子宫破裂的发生。

通过比较两组自然分娩产程时间，Bishop评分高分组第二产程时间明显少于Bishop评分低分组，说明良好的宫颈条件对瘢痕子宫阴道分娩是有利的条件，Bishop评分可较好的预测瘢痕子宫孕妇的阴道分娩的可行性。AL-zirqi等[6]的研究发现，瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩过程中会发生胎死宫内，子宫破裂，但胎盘早剥，胎儿宫内窘迫也有胎死宫内，死产的风险。但如果手术能够在20min内完成，可以降低围产儿死亡率，减少子宫切除率。通过对比两组剖宫产手术因素，拒绝试产、子宫破裂、羊水III度污染、胎儿宫内窘迫均无统计学意义，但bishop评分低分组有14例因 “引产失败”急诊剖宫产手术，bishop评分高分组有5例因 “胎头下降停滞”急诊剖宫产手术，这5例手术均在宫口开全，先露平坐骨棘实施，增加了手术难度。杜明宇[7]等研究表明，剖宫产后阴道分娩应尽量等待自然临产。Ogbonmwan等[8]的研究也认为，剖宫产后阴道试产过程中在不引产的情况下，有较高比例的自然临产及阴道分娩成功率。本研究也发现Bishop评分高分组的自然临产率明显高于Bishop评分低分组。由此可见，对于瘢痕子宫再次妊娠的孕妇，应尽可能减少临床干预，增加阴道分娩成功率。

综上所述，剖宫产术后再次妊娠阴道分娩应在待产前充分评估下实施，有自然分娩史，自然临产，宫颈条件成熟更容易实现阴道分娩。目前，国内外已有大量的文献报道球囊，缩宫素促宫颈成熟，但对于胎膜早破，宫颈不成熟的孕妇如何规范促宫颈成熟尚无相关报道。在评估剖宫产后阴道试产成功率低、潜在子宫破裂风险高和极有可能导致的张力性尿失禁的情况下，选择性剖宫产是首选策略。同时剖宫产后阴道试产的实施需在有能力进行连续监护和紧急剖宫产的医疗机构内开展，以便能早期发现先兆子宫破裂征象，及时处理，将风险降至最低，保障母婴安全。