浅谈中医在急重症领域的临床效用

夏芳增

(福建中医药大学附属人民医院,福建 福州 350004)

中医治疗急重症由来已久，理论体系不仅完备，而且独一无二，曾在世界医学史上长期处于领先地位。近代由于西学东渐，西方医学的传入和战乱等原因，中医在急重症领域的发展一度停滞不前，时至今日，许多人对中医治疗急重症的发展仍存有不少争议。本文着重列举近现代中医治疗急重症领域几位医家的学术经验，结合个人感悟，就中医能否救治急重症、治疗上有无进展、中医对急重症的评估预后、中医防治传染病等方面作简要论述，阐明中医药能在急重症领域挑大梁、重拾往日光辉的实践依据。

1 纯中医能否救治急重症？在治疗上有无进展？

在近现代中医史上，急重症名家辈出，其中杰出代表如张锡纯[1]、任继学、颜德馨、石学敏等。清末民初中西汇通学派张锡纯先生在治疗急重症领域建树颇丰，据他所言，“凡人元气之脱，皆脱在肝，元气本在其位，因肝疏泄太过，真气不能内藏，而浮越于外，于是形成脱证”，故在脱证治疗上提出“急则治其标……宜重用敛肝之品，使肝不疏泄，即能杜塞元气将脱之路”。敛肝之品，独重山萸肉，他认为山萸肉救脱之功较“参、芪”更甚，救脱之药，当以山萸肉为第一。他所著《医学衷中参西录》之屡试屡效方及其医案多处使用重剂山萸肉，以救治喘脱、血脱、汗脱等急重症，比如既济汤、来复汤、参赭镇气汤、补络补管汤、固冲汤等方剂，山西省灵石县李可老中医所创的“破格救心汤[2-3]”，源于张锡纯的来复汤及张仲景的四逆加人参汤，此方最为突出的配伍特点即重用山萸肉、附子，临床用于抢救急性心力衰竭、急性呼吸衰竭等，若方证相应，施之于人，的确能收力挽狂澜之效。这表明张锡纯的理论在急重症中是经得起实践检验的。

脑出血(即出血性脑中风)是临床常见的危急重症,急性期具有发病急、病死率和致残率高等特点,多数患者会遗留言语謇涩、肢体不利等后遗症，导致患者生活不能自理、失业、焦虑抑郁等负面后果，给家庭及个人带来沉重负担，甚则因病致贫、因病返贫。内科治疗上，西医主要采取脱水、降低颅内压、营养神经等对症支持疗法,但疗效并不理想[4]。而中医在救治脑出血上，既可以内治法中药治疗，又可以外治法针灸治疗。长春任继学[5]、上海颜德馨[6]两位国医大师以善治出血性脑中风为同道所熟知，一致认同清末经方家唐容川的学术观点“离经之血，虽清血鲜血，亦为瘀血”，故临床上急性期便大胆采用破血逐瘀法治疗此病。任继学教授曾以破血逐瘀法治疗的222例急性期脑出血患者[7]，通过多中心随机对照实验研究，发现此法可显著降低病死率，改善神经功能缺损、促进血肿吸收。任老的研究团队还做了相关实验，实验结果表明，破血逐瘀法对脑出血大鼠急性期血清中NSE、TNF-α水平，促进血肿周围BDNF及受体TrkB、VEGF蛋白表达与BDNF mRNA及受体TrkB mRNA基因表达，减轻脑水肿。任老临床上擅用水蛭、大黄等破血力宏之品，水蛭[8]祛瘀血不伤新血，有利于脑血肿吸收，改善脑组织受压，促进神经功能恢复，而大黄[9]除了可以减轻脑血肿，还可改善脑出血8～24h神经功能缺损积分。值得注意的是，在使用攻伐之品时需遵循《素问·六元正纪大论》“大积大聚……衰其大半而止”之原则，方可攻邪不伤正。可见，中医内治法在急性期脑出血的作用上是不容忽视的。而天津石学敏院士是长期致力于脑出血临床研究的针灸大师，由他开创的醒脑开窍针刺法在此病的治疗中效果尤其显著,且安全性高,也被广泛应用于临床。

除此之外，尚有一些中医同道在中、西医两套治疗方案上做了对比研究，比如青海省湟中县第一人民医院李洪业[10]收集该院80例脑出血患者，随机分为对照组与观察组，每组各40例，对照组患者使用常规西药，观察组则以中医活血化瘀法治疗，对比了两组患者治疗效果，表明了中医活血化瘀法疗效优于常规西医治疗，并能有效恢复神经功能缺损，这可作为非手术类脑出血患者的较佳方案。海南琼山区中医院张涛[11]收集观察组83例(中医院)、对照组50例(综合医院)脑出血病人，以回顾性研究法，对比了患者疗效与医疗费用之间的关系，结果表明，中西医结合治疗费用与常规西医相比，有效降低了总住院费用及每日住院费用。

以上研究表明，中医的规范化治疗不仅能促进中风患者神经功能康复、提高生活质量、缩短回归社会的时间，还能有效降低医疗费用。由此可见，在治疗脑出血上，中医除了疗效可靠、具有可行性之外，更重要的是有效降低医疗费用，中医的这一独特优势对于患者个人、家庭乃至社会来说意义非凡。

脓毒症[12]作为一种急重症，为业内学者专家所重视，被研究了20余年，先后3次修订诊断标准，死亡率仍居高不下。脓毒症的发病机制复杂，对于脓毒症的治疗，无论是西医学还是中医学，仍然存在许多难点，值得进一步探究。对于感染以及感染继发的脏器损伤的治疗，中医历经几千年，也积累了丰富的临床实战经验，这些经验都散落在历代医家的临床医案中。就此，北京中医医院刘清泉教授连同全国16位长期从事中医急重症专业副高职称以上的专家共同制订《中医古代脓毒症医案筛选标准》，利用此标准，对中国历代医家的医案中关于脓毒症案例进行系统筛选，建立完备、可供检索的“历代脓毒症医案数据库”，为进一步系统归纳脓毒症的中医理论认识、辨治思维、治则治法、方药经验、制订出中医危重症评分体系等研究提供原始数据。这是挖掘整理中医药这一民族瑰宝，并积极结合现代先进电子技术，在为提高脓毒症救治率、降低死亡率提供更好的中医方案迈出了重要一步。

中医针对急重症除了在诊断方法、治疗方案具备可行性之外，用药剂型也在求创新、求突破，以适应患者需求，不少药企也借此理念以中医辨证与疗效为导向，不断研发、提纯了不少中药针剂，这些中药针剂是急诊中医疗效体现的重要手段之一。例如对于外感热病，研制出了喜炎平、痰热清、炎琥宁、热毒宁等清解热毒类针剂；对于心脑血管病，研制出了醒脑静、血必净等活血通络类的针剂，以及大补元气、回阳固脱的参附注射液、参麦注射液[13]等。另一方面，在新冠肺炎疫情期间，随着方舱医院投入使用，“流动智能应急中药房”也驶入方舱，其优点是待中药处方医嘱开出后，3～5分钟即可配好，只需开水冲服，大大提高了中药的使用效率。这些便是中医应对急重症在用药上守正创新、适应社会潮流不断发展的重要举措。

2 中医对急重症的评估、预后

随着急诊临床医学的发展，截至目前，用于评估急重症的各类评分系统比比皆是，例如英国的国家早期预警评分(NEWS评分)、序贯器官衰竭评估评分(SOFA评分)、急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ评分)等，这些评分能较为客观地反映患者病情，对于快速分级处理、判断预后具有临床指导意义。相比之下，历代中医对急危重症其实也蕴含着丰富的论述，尤其以脉诊、色诊的论述更具特色，由于无需借助机器检测，只要光线充足，便能方便、快捷、客观地获取数据。广东省第二中医院黄汉超以《素问》《灵枢》《医宗金鉴》等有关的色诊、脉诊理论制订了国内首个中医危重症评分系统[14]，结果表明中医危重症评分 5～7分者，20d、30d内死亡率显著增高，和2～4分组比较差异有统计学意义(P<0.05)，评分>7分者，总死亡率超过80%，其曲线拟合度和与西医NEWS评分曲线拟合度高度一致，由此可见，中医危重症评分也具有客观评估患者病情的功能。

中医诊病讲究四诊合参，除脉诊以外的三诊望闻问在中医临床上似乎更受青睐，脉诊却不被重视，其实不然，脉诊是历代中医临床大家必备的基本功，医圣张仲景在《伤寒杂病论》中特意将平脉法、辨脉法单独列出，西晋太医令王叔和编写了中国现存最早的脉学专著《脉经》，足见脉诊在中医临床上的重要性。脉象是反映机体正邪气血阴阳之盛衰、脏腑功能之虚实，而真脏脉反映五脏元真之气败露于外。中医在急重症的评估上，如望诊上重视色诊的相合与相克，有无真脏色外露，切诊上重视脉象是否有胃气、有根、有神，有无真脏脉外露，有临床研究发现这些指标对于临床急重症的评估有重要意义。正如《素问·玉机真脏论》所言，“真肝脉至，中外急，如循刀刃……；真心脉至，坚而搏，如循薏苡子……；真肺脉至，大而虚， 如以毛羽中人肤……；真肾脉至，搏而绝，如指弹石……；真脾脉至，弱而乍数乍疏……。诸真脏脉见者，皆死不治也”。这段话形象描述了真脏脉“脏气败露”的相应特征，对评估疾病的危重程度有指导意义。临床上一旦出现真脏脉，说明患者病情开始恶化，极有可能进入极度危重状态[15]。近现代诸多医家中，江西中医学院已故的名誉院长姚荷生教授是中医临床大家，其一生尤为重视脉诊，博览百家，总结历代脉学，发现古籍虽对“弹指脉”[16]有记载，但后世医家鲜有重视者，需对此脉象严阵以待，正因此脉是生死攸关之脉，预示病情凶险，临床上一旦出现弹指脉，需提防内脏出血、脑出血等血症危象。

3 中医在传染病防治中的作用

2019年12月以来，新型冠状病毒肺炎疫情肆虐，其传染性极强，具有人群普遍易感性，迅速席卷全球。本病属中医学“疫病”范畴，据中国中医科学院出版的《中国疫病史鉴》可知，从西汉到清末，中华民族经历过的大型瘟疫在321次以上，虽说每次瘟疫都使当时社会感到惊慌，然而中国历史上从未出现过类似于欧洲黑死病、全球鼠疫、西班牙大流感那样，一次瘟疫便造成数千万人死亡。中医的历史也是一部战“疫”史，中华民族历史上的每次瘟疫，中医从未缺席，中医学在防治“疫病”方面积累了相当丰富的实战经验和治疗策略[17]。截至目前，中医参与救治的众多新冠肺炎患者中，有研究证实中医药不仅对轻型、无症状感染者有效，并且对重型、危重型转为轻型也有确切疗效。《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》不断更新至第八版，其中中医治疗方案所占比重逐步加大，可见中医在治疗新冠肺炎上的成效已毋庸置疑。众所周知，传染病对人类的威胁是严重的、长期的，而中医药又是人类抗疫的利器。历史已然证明，公共卫生体系建设必须要有中医药参与，才是提高收诊率和治愈率、降低感染率和病亡率的基础，才是成功战胜重大疫情的关键。

《内经》中的五运六气学说在人们印象中似乎与“玄学”、“迷信”、“风水”相关，而低估了它在自然界灾害预测、流行病学预测、疾病治疗等方面的独特作用。许多《内经》大家均对此有较深入的研究，目前业内公认的五运六气学说名家比如龙砂医派的顾植山教授，他的研究团队自承担国家五运六气相关课题的研究以来，先后对 SARS、手足口病、甲型流感、禽流感等疫情做出了较为准确的预测[18]。这也印证了邓铁涛先生所言的“中医许多理论是先进的，不是落后的”。运用五运六气理论可以在气象之先预见到一些疾病的发生和消退，以及对疫病和常见病的防治都有着重要意义。

4 结束语

综上所述，中医在急重症领域不仅具有可行性，更具优越性，作为炎黄子孙、岐黄后人，我们必须继承好、传承好传统中医经典理论。当前，发展中医药策略已上升至国家发展战略，我辈应乘势而上，抓住历史机遇，积极汲取现代先进科技养分，师夷长技，充实自我，为中医更好地救治急重症添砖加瓦。