活血通窍方辅助西医治疗低灌注/栓子清除能力下降型脑梗死的临床研究

金 越，陈 默

低灌注/栓子清除能力下降型脑梗死属于中国缺血性卒中分型诊断(CISS)分型中大动脉粥样硬化型主要亚型之一，其发病人数约占急性脑梗死总数的11%～15%[1]。有研究显示，脑部血流速度减慢及低灌注状态是导致低灌注/栓子清除能力下降型脑梗死发生的关键原因[2]。目前，低灌注/栓子清除能力下降型脑梗死西医治疗仍以对症支持干预为主，总体疗效不佳[3]。急性脑梗死属中医“中风”范畴，其中低灌注/栓子清除能力降低型脑梗死发病与“血瘀”关系密切。近年来，中医药疗法通过辨证施治、整体调节手段在急性脑梗死治疗方面显示出一定优势，已被证实能够有效控制病情进展，改善生存质量[4]。本研究旨在探讨活血通窍方辅助西医治疗低灌注/栓子清除能力下降型脑梗死的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年3月—2018年3月我院收治的低灌注/栓子清除能力下降型脑梗死病人100例，随机分为对照组与观察组，每组50例。对照组，男28例，女22例；年龄(61.07±5.90)岁；病程(2.77±0.52)d。观察组，男26例，女24例；年龄(61.94±5.95)岁；病程(2.69±0.48)d。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准 ①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》西医诊断标准[5]；②符合血瘀痹阻辨证诊断标准[6]；③CISS分型属于低灌注/栓子清除能力下降型：梗死灶位于分水岭区，存在大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞，伴或不伴狭窄程度>70%，血流灌注检查可见血流灌注下降证据及脑血流存在微栓子信号；④年龄18～75岁；⑤研究方案经伦理委员会批准，且病人或家属签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①心源性脑梗死；②脑出血；③短暂性脑缺血发作；④梗死面积超过总面积的1/3；⑤颅内压升高；⑥脑疝形成；⑦严重原发性内科疾病；⑧精神系统疾病；⑨临床资料不全。

1.4 方法 对照组采用规范西医治疗，具体方案为：①阿司匹林，口服，每次0.1 g，每日1次；②辛伐他汀，口服，每次40 mg，每日1次；③普罗布考，口服，每次0.25 g，每日2次；④依达拉奉，静脉注射，每次30 mg，每日2次；⑤长春西汀，静脉输注，每次20 mg，每日1次。观察组在对照组基础上加用活血通窍方辅助治疗，组方：丹参15 g，红花10 g，川芎10 g，当归10 g，老葱10 g，郁金10 g，桃仁8 g，泽兰8 g。每日1剂，加水400 mL，煎2次留汁150 mL，早晚分服。两组疗程均为2周。

1.5 观察指标 ①中医证候积分计算依据《中风病诊断与疗效评定标准》，包括偏身不利、口舌歪斜、言语蹇涩、气短乏力及面色晄白，分值越高提示病情越严重[6]；②采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分评价神经功能受损程度，分值越高提示神经功能受损越严重[7]；③采用Barthel指数(BI)评价生活质量，分值越高提示生活质量越好[7]；④采用北京鑫悦琦JYQ TCD-2000型超声经颅多普勒血流分析仪检测责任侧血管峰值流速(Vs)、平均血流速度(Vm)、血管阻力指数(RI)及血流平均通过时间；⑤采用深圳迈瑞 C3510型全自动血凝分析仪检测全血黏度/10 s、全血黏度/100 s、血浆黏度、血小板聚集率、血管性血友病因子、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间及纤维蛋白原水平。

1.6 疗效判定标准 ①痊愈：NIHSS评分较基线水平下降>90%，伤残分级为0级；②显著进步：NIHSS评分较基线水平下降46%～90%，伤残分级为1～3级；③进步：NIHSS评分较基线水平下降18%～<46%；④无变化：NIHSS评分较基线水平下降<18%；⑤恶化：未达上述标准。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 观察组临床疗效优于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较

与对照组比较，①P<0.05。

2.2 两组治疗前后中医证候积分比较 观察组治疗后中医证候积分低于对照组与本组治疗前(P<0.05)。详见表2。

组别例数 偏身不利 治疗前治疗后 口舌歪斜 治疗前治疗后 对照组504.31±1.071.47±0.48① 4.19±0.851.72±0.38① 观察组504.24±1.021.00±0.17①② 4.30±0.901.09±0.21①② 组别 言语蹇涩 治疗前治疗后 神疲乏力 治疗前治疗后 面色晄白 治疗前治疗后 对照组4.05±0.801.52±0.32① 3.94±0.851.46±0.34① 3.96±0.811.52±0.35① 观察组3.92±0.841.03±0.15①② 3.87±0.810.94±0.16①② 4.04±0.840.97±0.16①②

与本组治疗前比较，①P<0.05；与对照组同期比较，②P<0.05。

2.3 两组治疗前后NIHSS和BI评分比较 观察组治疗后NIHSS评分和BI评分均优于对照组与本组治疗前(P<0.05)。详见表3。

组别例数 NIHSS评分 治疗前治疗后 BI评分 治疗前治疗后 对照组506.88±1.442.43±0.86① 48.38±5.6766.06±7.05① 观察组506.75±1.381.59±0.50①② 50.43±5.9074.63±9.28①②

与本组治疗前比较，①P<0.05；与对照组同期比较，②P<0.05。

2.4 两组治疗前后责任侧血管血流速度比较 观察组治疗后责任侧血管Vs、Vm水平均高于对照组与本组治疗前(P<0.05)。详见表4。

组别例数 Vs 治疗前治疗后 Vm 治疗前治疗后对照组5016.74±3.8023.96±4.77①3.48±0.676.16±1.05①观察组5016.48±3.6231.40±5.45①②3.53±0.707.73±1.28①②

与本组治疗前比较，①P<0.05；与对照组同期比较，②P<0.05。

2.5 两组治疗前后RI和血流平均通过时间比较 观察组治疗后RI和血流平均通过时间均低于对照组与本组治疗前(P<0.05)。详见表5。

组别例数 RI 治疗前治疗后 血流平均通过时间(s) 治疗前治疗后对照组500.76±0.130.62±0.09①1.62±0.251.40±0.20①观察组500.79±0.140.49±0.06①②1.66±0.261.26±0.13①②

与本组治疗前比较，①P<0.05；与对照组同期比较，②P<0.05。

2.6 两组治疗前后全血黏度与血浆黏度比较 观察组治疗后全血黏度和血浆黏度均低于对照组与本组治疗前(P<0.05)。详见表6。

组别例数 全血黏度/10 s 治疗前治疗后 全血黏度/100 s 治疗前治疗后 血浆黏度 治疗前治疗后 对照组5014.37±2.2811.94±1.42① 7.54±0.856.82±0.63① 2.94±0.902.20±0.52① 观察组5014.06±2.359.70±0.99①② 7.70±0.835.36±0.40①② 2.87±0.871.73±0.38①②

与本组治疗前比较，①P<0.05；与对照组同期比较，②P<0.05。

2.7 两组治疗前后凝血功能指标水平比较 观察组治疗后血小板聚集率、血管性血友病因子、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间及纤维蛋白原水平均优于对照组与本组治疗前(P<0.05)。详见表7。

组别例数 血小板聚集率(%) 治疗前治疗后 血管性血友病因子(%) 治疗前治疗后 凝血酶原时间(s) 治疗前治疗后 对照组5076.31±10.4864.54±8.50① 174.58±33.52125.16±24.59① 8.43±1.0112.69±1.55① 观察组5075.95±10.7051.72±6.86①② 171.82±31.49107.37±20.73①② 8.29±0.9615.12±1.87①② 组别 活化部分凝血活酶时间(s) 治疗前治疗后 凝血酶时间(s) 治疗前治疗后 纤维蛋白原(g/L) 治疗前治疗后 对照组29.21±5.5235.05±7.29① 13.71±1.0016.37±1.42① 3.95±0.992.62±0.55① 观察组28.53±5.4643.62±8.06①② 13.50±0.9218.81±2.19①② 3.82±0.952.09±0.31①②

与本组治疗前比较，①P<0.05；与对照组同期比较，②P<0.05。

3 讨 论

流行病学报道显示，急性脑梗死病人总体死亡率可达15%以上，即使病人存活，合并后遗病变比例亦超过30%，严重影响临床预后[8]。目前大部分学者认为低灌注/栓子清除能力下降型脑梗死病情发生发展与高凝状态、血液流变学异常及继发脑部血流灌注不足有关，由此导致神经细胞严重缺血缺氧使得局部坏死或软化，神经元大量凋亡，最终引起神经功能明显损伤[9]。相关实验及临床研究证实[10-11]，低灌注/栓子清除能力下降型脑梗死病人形成的动脉粥样硬化斑块，可引起颅内外大动脉狭窄，血流通过量和远端供血量降低，进而导致脑部血流灌注不足；同时大动脉血管狭窄及闭塞还可诱发湍流形成，一方面造成血流速度下降，加重脑部低灌注状态，另一方面还能够刺激血管壁斑块脱落形成微栓子，增加局部栓塞梗死风险。故低灌注/栓子清除功能降低型脑梗死治疗应以改善脑部血流灌注状态作为基本原则。

西医对于低灌注/栓子清除功能降低型脑梗死病人治疗方案主要包括抗血小板、溶栓、调脂、营养神经及改善微循环障碍等，但相关临床研究显示，以上方案难以达到满意的脑部血流灌注改善和清栓效果[12]。国医大师周仲瑛教授认为“血瘀”是导致急性脑梗死发生的关键病理因素，脑脉瘀阻为其基本病机所在[13]；病者因气候骤变、劳乏过度、饮食不节及情伤过极等多种因素作用，引起机体气血生化失源，津液运行失调，瘀血内停，痹阻脑络，脑窍无以濡养则发为本病[14]；故该病中医治则当以活血瘀、通脑窍为主。本研究采用活血通窍方中，丹参活血通络，红花散瘀通经，川芎活血止痛，郁金开窍散结，当归生血活血，老葱醒窍温阳，桃仁祛瘀活血，而泽兰则消肿散结，全方配伍可奏活血通脉、祛瘀开窍之效。中医药理学研究证实，丹参酚酸成分能够有效刺激脑部动脉扩张，降低血液黏稠度，改善微循环血流灌注状态[15]；当归水提物具有抑制血小板聚集、延缓神经细胞凋亡及预防栓子形成等作用[16]；郁金在促进脑部缺血缺氧区域侧支循环形成和保护神经元功能方面作用已被证实[17]。

本研究结果显示，治疗后观察组临床疗效、中医证候积分、NIHSS评分及BI评分均优于对照组(P<0.05)，提示中西医结合疗法用于低灌注/栓子清除能力下降型脑梗死病人，在控制病情、减轻神经功能损伤及改善生存质量方面具有优势；观察组治疗后责任侧血管Vs、Vm、RI、血流平均通过时间、全血黏度、血浆黏度、血小板聚集率、血管性血友病因子、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间及纤维蛋白原水平均优于对照组与本组治疗前(P<0.05)，表明低灌注/栓子清除能力下降型脑梗死病人在西医治疗基础上辅以活血通窍方可有效增加脑部血流灌注量，改善血液流变学和凝血功能指标。

综上所述，活血通窍方辅助西医治疗低灌注/栓子清除能力下降型脑梗死可减轻临床症状，保护神经功能，提高生活质量，改善脑部血流灌注量，并有助于降低血液黏稠度。