502例岭南地区扩张型心肌病病人中医临床特征探析

罗川晋，张 璐，陈悦轩，曾芳冬，周小琦，陈桂仙，麦喆钘，吴 伟

扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)是以左心室或双心室腔扩大，伴有不同程度收缩功能减退为特征的一种心肌疾病，若未及时进行有效治疗大多进展为心力衰竭[1]。根据流行病学研究调查，扩张型心肌病的发病率为0.05%～0.08%，逐年上升[2]；目前西医对于扩张型心肌病没有特效治疗手段，只能减轻临床症状，同时调查显示扩张型心肌病病人随访10年生存率低于50%[3]。中医学中，扩张型心肌病可归属于“心衰病”“胸痹心痛”“心悸”“水肿”等范畴[4-5]；辨证论治为本虚标实证[6]。在岭南地区，潮湿的气候对人体的正气盛衰和津液输布产生不良的影响。在治疗扩张型心肌病时，岭南中医也展现出一定的特色和优势。故本研究基于广州中医药大学第一附属医院的嘉和HIS(hospital information system)数据库收集2008年1月1日—2018年6月20日西医第一诊断为扩张型心肌病的502例病人，分析病人的一般信息、中医证候、发病与节气的关系、并发症和合并疾病4个方面，以了解岭南地区扩张型心肌病病人的发病规律和中医临床特征，为岭南地区扩张型心肌病的预防和诊疗提供重要参考依据。

1 资料与方法

1.1 数据来源 数据来源于广州中医药大学第一附属医院嘉和HIS数据库，包括一般信息、中医证候、发病与节气的关系、并发症和合并疾病4部分内容。

1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：西医第一诊断为扩张型心肌病的住院病人。排除标准：年龄>100岁；住院总费用<1 000元；住院时间<24 h。

1.3 数据规范 本研究根据《中医诊断学》(第3版)[7]、《中医内科学》(第3版)[5]、《方剂学》(第3版)[8]对中医证型、方剂名称进行规范化。①数据库中记录为口语化的中医证型分别转变为通用名称，且合并相同项；②对方剂中使用同类药物成分相同但剂量不同者进行合并，或以某一个方剂为标准加减者进行合并；③统一中药方剂使用方法为口服，外治法及其他治法使用的中药方剂不予纳入。

1.4 统计学处理 定性指标用频数统计分析方法，构建模型采用Apriori 算法，使用Clementine 12.0对中医联合方剂使用进行关联规则分析，以寻找用药间的相关性，部分画图使用Excel 2007。

2 结 果

2.1 HIS数据库中扩张型心肌病病人一般信息 病人入院时间最早为2008年1月1日，最晚为2018年6月，共502例病人纳入本研究，其中男337例，占67.13%；女165例，占32.86%；男性病人明显多于女性病人。病人平均住院天数10.4 d。男性最大年龄98岁，最小年龄27岁，女性最大年龄84岁，最小年龄29岁，平均年龄61.45岁，中位年龄62岁。结合性别分层，发现以男性≥45岁的病人最多(286例，占84.87%)，女性也以≥45岁的病人最多(147例，占89.09%)。详见表1。住院期间死亡3例。

表1 各年龄段病人性别分布

2.2 中医诊断

2.2.1 中医证型分析 本研究纳入扩张型心肌病病人的中医证型(主证)前3位有气阴两虚证246例(49.00%)，其中男176例，女70例；阳虚水泛证102例(20.32%)，其中男61例，女41例；心肾阳虚证63例(12.55%)，其中男35例，女28例；痰阻血瘀证44例(8.76%)，痰浊中阻证19例(3.78%)，气滞血瘀证10例(1.99%)，阴阳离决证3例(0.60%)，其他证型2例(0.40%)，未使用中医辨证13例(2.59%)。详见表2。次证有血瘀水停证、心脉瘀阻证。

表2 扩张型心肌病病人中医证型(主证)分布

2.2.2 合并中医证型分析 扩张型心肌病病人联合出现的中医证型中气阴两虚证合并心脉瘀阻证排第1位。详见表3。为直观地体现扩张型心肌病病人合并中医证型的情况，本研究采用关联规则分析方法，利用Clemetine 12.0软件做出方剂联合用药关联图[9]。详见图1。图中各个节点之间的连线越粗关系的密切程度越大，即同时使用的概率越大。从图1可见，气阴两虚证与心脉瘀阻证、血瘀水停证的关系最密切，其次为心脉瘀阻证与心肾阳虚证，与上述支持度分析相符。

表3 联合两种中医证型关联规则支持度分析 单位：%

图1 联合中医证型关联规则分析

2.3 发病节气分布 病人入院率排前7位的节气为清明、谷雨，均有31例，分别占6.18%；立春、惊蛰、小满、芒种、大暑均有25例，分别占4.98%。详见图2。

图2 各节气时病人入院频数雷达分布

2.4 中药方剂用药情况 病人平均中药服用时间为6.81 d，大多数集中于5～8 d，占46.59%。

2.5 合并用药分析

2.5.1 中药方剂运用情况 使用频率最高的方剂以补益剂和理血剂为主。详见表4。

表4 中药使用频次分析

2.5.2 方剂联合使用情况 为研究扩张型心肌病病人临床联合用药规律，对多种中药方剂的联合用药进行支持度的分析，部分排名见表5。联合2种方剂用药治疗扩张型心肌病病人时，临床最常用的联合用药为理血剂+补益剂；其次为温里剂+祛湿剂，详见表5。为更加直观地体现2种中药方剂联合使用治疗扩张型心肌病病人的情况，采用关联规则分析的方法，详见图3。从图3可见，方剂联合关联最密切的排序前4位为：理血剂+补益剂、温里剂+祛湿剂、理血剂+温里剂、理血剂+祛湿剂。与上述支持度分析相符。

表5联合方剂关联规则支持度分析

单位：%

图3 联合使用中药方剂关联规则分析

2.6 并发症和合并疾病情况 502例扩张型心肌病病人中，心律失常(205例，占40.84%)是扩张型心肌病病人最主要并发症，其中心房颤动129例(25.70%)、室性期前收缩30例(5.98%)。详见表6。合并疾病最多为高血压(234例，占46.61%)，其次为糖尿病、肾功能不全、肺动脉高压、脑梗死。详见表7。

表6 扩张型心肌病病人并发心律失常情况

表7 扩张型心肌病病人合并疾病分布

3 讨 论

3.1 扩张型心肌病的一般信息符合中医基础理论 扩张型心肌病是一种病因与遗传、免疫、乙醇性相关的心肌病变，以心室扩大和心肌收缩功能降低为特征，发病时常合并高血压等疾病[10-11]。本研究数据显示，岭南地区扩张型心肌病男性病人明显多于女性病人。男性多有烟酒嗜好、常熬夜应酬、生活压力大等均是引起男女发病率差异的因素。随着我国老龄化速度的加快，扩张型心肌病病人的发病率和死亡率仍有进一步升高的趋势[12]。《素问·上古天真论》中阐述了人体不同年龄段功能维持规律，女子六七表现为“任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，男子五八表现为“阳气衰于上，天癸竭，肾气衰”。丁书文根据多年临床经验提出扩张型心肌病为“本虚标实”之证的观点[13]。本虚即心的阴阳亏虚，病及五脏。由此可见，肾之阳气亏虚，难以鼓舞心阳，心血失于运养；久病体虚，致正气不足，出现心气虚，若外邪易内犯于心，则会损害心肌，继而出现心之阴阳两虚的现象[14]。

3.2 扩张型心肌病发病节气与中医病因的关系 二十四节气交替反映了气象、物候和季节的变化，体现万物生长收藏的演变规律，四时节气的变化要保持一定的法度，太过或不及都会对机体产生相应影响，导致疾病产生。因此，在中医临床，节气是判断疾病病因病机的一个重要因素[15-16]。

本研究发现，HIS数据库中收集的扩张型心肌病病人资料显示岭南地区的病人发病与二十四节气有密切关系，扩张型心肌病病人的“本虚标实”证之“标实”即为痰湿、水饮、瘀血互结[13]。病人发病、入院时间主要在春季的清明、谷雨两个节气，其次为立春时节。春季主盛行风、湿、温邪[17]，《素问·风论》云：“风者，百病之始也”；加上此时岭南地区降雨频多，环境湿度大，对疾病有不同程度的影响。《岭南卫生方》中有：“岭南……阴湿之气常盛。”又《太平圣惠方》中有：“岭南土地卑湿……风湿之气易伤人。”又病人多正气虚弱，痰湿易生。《温热论·外感湿热篇》提出：“湿盛则阳微。”病人在春季极易感受毒邪，损及脾肾阳气，肝气疏泄失常，或邪之犯心脏，导致血运失常、气滞血瘀、水气不化、血瘀水泛，上凌于心，如此循环往复，心气血阴阳亏虚更甚[18-19]。表明了本病因正虚外感邪气而发，岭南气候环境与岭南人的体质相符，故应注意季节节气的变化，治病于未然，及时驱邪护体，避免疾病的发生或复发。

3.3 扩张型心肌病中医证候及常用中药的联合规律 洗绍祥教授根据多年临床经验，结合岭南地区病人的体质状况和发病情况，认为凡是“心衰病”必有气虚之本虚，血瘀水停之标实[20]。气虚心脉鼓动无力，则心脉瘀阻，同时血不利而水停，继而出现阳虚和阴虚两大类别。因此，益气活血利水，辅以补阳养阴是治疗大法。

本研究HIS数据库中，扩张型心肌病病人的主要中医证候为气阴两虚证、阳虚水泛证，最常见的合并证型为气阴两虚证+心脉瘀阻证。最常用补益剂、理血剂，其次为祛湿剂、温里剂，主要的方剂联合用药为补益剂+理血剂，其次为祛湿剂+温里剂。扩张型心肌病归属于中医学“心衰病”“胸痹心痛”“心悸”“怔忡”等范畴。《杂病源流犀烛·征仲源流》谓：“怔忡，心血不足病也。”心主血脉，血虚则心失所养，致使心肌病变，疾病由此产生。邓铁涛教授强调：“五脏可治心衰，非独心也”[21]。中医强调水火阴阳，火即心，水即肾，可见扩张型心肌病与肾关系密切。肾藏天生之精，肾精匮乏不足，则人体免疫功能降低，肾水协痰上达于行，水饮成患。扩张型心肌病的病机为心的气血亏虚、阳虚，根据痰、瘀、水程度的不同，以益气温阳为主，加以活血化瘀，痰湿重则祛痰、利水[22-23]。根据现代医学，扩张型心肌病是由于自身免疫变异而致进行性心肌损害的发生。现代药理研究认为，补益活血类中药能够抗氧化、减少细胞的凋亡，对心肌细胞有营养保护作用，因此，应将益气扶正、调节免疫、活血化瘀贯穿于治疗扩张型心肌病的全过程[19，22]。本研究表明补气、活血化瘀为扩张型心肌病的主要治则；补益剂联合理血剂，兼施祛湿温里剂是治疗扩张型心肌病的主要治疗方药。

3.4 扩张型心肌病的并发症、合并疾病与住院天数 中老年人具有正气虚弱的特点，因此其并发症及合并疾病的发生率也更高，治疗难度也加大，住院时间也相应增长。扩张型心肌病病人最主要并发症为心律失常，因左或右心室或双侧心室扩大导致正常心肌细胞损坏，使心脏功能不全，多见于心律失常[24]。绝大多数病人都有合并疾病，其中合并最多的疾病为高血压。近年来，高血压发病率不断升高，合并扩张型心肌病也逐渐增多，值得引起高度重视。现代研究表明，病人存在高血压病时，心脏对高动力状态进行代偿性适应，导致病人心脏损害，因此，扩张型心肌病常与高血压合并发生[25]；此外，糖尿病及感染等因素均能恶化心功能，加重心肌病变。因此，应及时有效地控制高血压等合并疾病，延缓和逆转心室重构，提高病人生活质量，减少住院次数，延长病人寿命。

3.5 本研究的前瞻性与局限性 关联分析是数据挖掘领域常用的一类算法，主要用于发现隐藏在大型数据集中有意义的联系[26]。本研究基于HIS真实世界提供的病人一般信息、中医证候、发病节气、联合用药等临床数据进行分析，以病人为中心，分析病人的诊疗信息、临床疗效等的关联关系，建立数据的关联规则，做到“从临床中来，到临床中去”的中医药发展模式，既保证了研究的客观性、真实性，提高了医疗工作效率，又解决了诊疗信息数据化的技术难题[27]。但是，由于本研究样本量较小，部分数据存在缺失现象，HIS数据中数据多处存在语言差异性、缺乏标准化等，均可导致结果存在一定的偏倚。因此，研究过程中应对数据的质量提出高要求，对数据进行标准化处理。

本研究使用HIS系统对岭南地区502例扩张型心肌病病人进行中医临床特征探析，从大量的数据中挖掘出临床诊治的规律，这些临床数据将为岭南地区扩张型心肌病病人的诊治提供治疗依据。