重复经颅磁刺激联合运动治疗对脑卒中偏瘫患者运动功能的影响

周娃妮 ，张 磊，李润东 ，徐开全 ，吴成吉

1青岛市海慈医疗集团，山东 青岛266033；2佳木斯大学附属第一医院，黑龙江 佳木斯150001* 通信作者：徐开全，E-mail：517795782@qq.com

脑卒中是临床上常见的脑神经疾病之一，好发于中老年人群，可导致头痛、头晕、意识障碍等症状，中风后的幸存者常伴有偏瘫侧肢体运动功能障碍，其发生率可达80%［1］。目前，脑卒中偏瘫主要采取运动治疗，通过对偏瘫侧肢体进行运动训练，可有效促进患者的运动功能康复，但仍有部分患者的疗效欠佳，故如何有效改善患者的运动功能是人们关注的热点［2］。而重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一种新型的物理疗法，具有非侵入性、安全、无痛的特点，已逐渐被应用于多种脑病治疗中，且具有良好的疗效［3］。因此，本研究对脑卒中偏瘫患者实施rTMS联合运动治疗，探讨其对患者运动功能的影响，以为脑卒中偏瘫的康复治疗提供参考，现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例选择标准

1.1.1 纳入标准 ① 经临床症状、病史、实验室、影像学等检查诊断为脑卒中后所致偏瘫；② 年龄60～80岁，无精神病病史；③ 初次、单侧发病但无神经功能障碍且处于康复期；④患者知情同意并签署同意书［4］。

1.1.2 排除标准 ①有癫痫、脑肿瘤等其他脑病或其他肢体残障；②有严重不可控制的糖尿病、高血压等；③ 有心、肝、肾等严重性疾病；④ 有致痫药物、药物依赖史。

1.2 一般资料

选取2016年9月—2018年9月脑卒中偏瘫患者100例，按照随机数字表法分为激动组和运动组，每组50例，本研究经伦理委员会审批通过，2组性别、卒中类型、患侧、年龄、病程、体质量指数比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2组一般资料比较Table 1 Comparison of general data between two groups

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1 运动治疗 运动组给予运动治疗，即先固定健侧肢体为休息位并以吊带限制其活动后，给予关节挤压、抗阻力、肘关节屈曲触头、肩胛带运动、肢体联带运动、肢体被动运动、肢体分离运动、手指伸展运动、肢体操球、滚筒、反射性抑制体位、手摸肩、肩关节半脱位、腕关节背、手指屈曲伸等患侧肢体运动训练，并在医护人员协助下，尽可能依靠患侧肢体完成日常生活，在上厕所、洗漱等非运动治疗时间可解除吊带固定，每次45 min，每天2～3次。

2.1.2 rTMS治疗 激动组在运动组基础上给予rTMS治疗，即取健侧卧位、采用Magstim-RAPID 2型经颅磁治疗仪（70 mm蝶形线圈，最大磁场强度2.2 T，英国Magstim公司），设置刺激部位为刺激患侧大脑皮层的初级运动皮质（M1）区、刺激频率为1 Hz、刺激强度为70%运动阈值、40个脉冲／序列、序列间隔时间为28 s、脉冲总数为1 200个，治疗时间为每次20 min，每日1次，每周治疗5 d，共3周。

2.2 评价指标

2.2.1 运动神经电生理指标 2组于治疗前、治疗3个月后采用Magstim-RAPID 2型经颅磁治疗仪在患侧大脑M1区给予阈上强度磁刺激，在对侧拇短展肌记录运动诱发电位潜伏期（motor evoked potential，MEP），选重复性好、波幅较大的5条波形取平均值，再在患肢同侧第7颈椎棘突旁给予阈上强度磁刺激并记录MEP，选重复性好、波幅较大的5条波形取平均值并计算中枢运动传导时间（central motor conduction time，CMCT）。

2.2.2 运动功能 2组于治疗前、治疗3个月后采用Fugl-Meyer运动功能评分（Fugl-Meyer assessment scale，FMA）评估［5］，采用人工计分法，包括上肢（66分）、下肢（34分）FMA评分，得分越高表示运动功能越良好。

2.2.3 生活质量 2组于治疗前、治疗3个月后采用日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）评估［6］，采用人工计分法，总分 100 分，得分越高表示生活质量越良好，Cronbach’α信度系数为0.895，效度系数为0.850。

2.3 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计数资料以（%）表示采用 χ2检验，计量资料以（±s）表示，符合正态分布的采用独立样本t检验，同组治疗前后比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 2组治疗前后MEP和CMCT比较

见表2。

3.2 2组治疗前后FMA评分比较

见表3。

3.3 2组治疗前后ADL评分比较

见表4。

表2 2组治疗前后MEP和CMCT比较（±s）Table 2 Comparison of MEP and CMCT before and after treatment between two groups （±s）ms

表2 2组治疗前后MEP和CMCT比较（±s）Table 2 Comparison of MEP and CMCT before and after treatment between two groups （±s）ms

注：1）运动组治疗前后比较；2）激动组治疗前后比较；3）2组治疗后比较。Note:1)Comparison in the exercise group before and after treatment;2)Comparison in the excitation group before and after treatment;3)Comparison between two groups before and after treatment.

组别运动组n 5 0激动组t值1）P 值 1）t值2）P 值 2）t值3）P 值 3）5 0时间治疗前治疗3个月后治疗前治疗3个月后M E P 2 6.3 4±2.9 7 2 3.2 4±2.5 6 2 6.5 8±3.0 1 2 0.1 5±2.2 6 5.5 9 0＜0.0 0 1 1 2.0 7 9＜0.0 0 1 6.3 9 8＜0.0 0 1 C M C T 1 2.7 5±1.5 6 1 1.6 4±1.2 4 1 2.8 0±1.5 8 1 0.0 4±1.2 6 3.9 3 9＜0.0 0 1 9.6 5 7＜0.0 0 1 6.4 0 0＜0.0 0 1

表3 2组治疗前后FMA评分比较（±s） 分Table 3 Comparison of FMA scores before and after treatment between two groups （±s）Scores

表3 2组治疗前后FMA评分比较（±s） 分Table 3 Comparison of FMA scores before and after treatment between two groups （±s）Scores

注：1）运动组治疗前后比较；2）激动组治疗前后比较；3）2组治疗后比较。Note:1)Comparison in the exercise group before and after treatment;2)Comparison in the excitation group before and after treatment;3)Comparison between two groups before and after treatment.

组别运动组n 5 0激动组t值1）P 值 1）t值2）P 值 2）t值3）P 值 3）5 0时间治疗前治疗3个月后治疗前治疗3个月后上肢2 2.4 6±2.7 2 3 4.5 8±3.9 5 2 2.2 4±2.6 6 4 0.2 5±4.2 3 1 7.8 7 0＜0.0 0 1 2 5.4 8 6＜0.0 0 1 6.9 2 7＜0.0 0 1下肢1 0.2 3±1.6 2 1 5.2 6±1.9 2 1 0.3 1±1.6 6 1 9.3 6±2.2 1 1 4.1 5 8＜0.0 0 1 2 3.1 5 2＜0.0 0 1 9.9 0 3＜0.0 0 1

表4 2组治疗前后ADL评分比较（±s） 分Table 4 Comparison of ADL scores before and after treatment between two groups （±s）Scores

表4 2组治疗前后ADL评分比较（±s） 分Table 4 Comparison of ADL scores before and after treatment between two groups （±s）Scores

组别运动组激动组t值P值n t值5 0 5 0治疗前4 0.5 6±4.6 2 4 0.9 1±4.8 2 0.3 7 1 0.7 1 1治疗3个月后5 9.7 2±6.5 2 6 7.5 6±7.0 2 5.7 8 6＜0.0 0 1 1 6.9 5 4 2 2.1 3 0 P值＜0.0 0 1＜0.0 0 1

4 讨 论

4.1 脑卒中偏瘫康复治疗的问题分析

偏瘫是脑卒中后常见的后遗症之一，其发病机制复杂，主要是由于脑卒中会损伤脑内神经组织，尤其是会使大脑两侧半球间互相维持大脑功能匹配、兴奋与抑制的平衡失衡，使健侧半球对患侧半球的半球间抑制加强，从而导致偏瘫侧肢体运动功能障碍［7-8］。

目前，脑卒中偏瘫在康复期主要采取运动治疗等康复治疗，通过对患者患侧进行相应的运动训练，有效刺激患侧半球而促进患者运动功能的恢复［9-10］；但在单纯接受运动治疗等康复治疗的脑卒中偏瘫病患中，因患者的个体差异、病情复杂多变等影响，易使部分患者未能有效恢复运动功能，导致其生活质量恢复欠佳［11-12］。

4.2 rTMS联合运动治疗对脑卒中偏瘫患者运动神经电生理指标和运动功能的作用

有研究显示，rTMS是一种新型的神经电生理疗法，可通过变化的聚焦磁场作用于与情绪活动的脑功能区而通过促进突触调整影响多种神经递质的传递及基因表达水平等［13-14］。据相关研究报道，rTMS已逐渐被应用于脑卒中的治疗中，能够有效改善患者的脑功能，从而提高患者的疗效，已逐渐受到关注和重视［15-16］。

本研究结果显示，2组治疗3个月后MEP、CMCT明显低于治疗前，激动组治疗3个月后MEP、CMCT明显低于运动组，2组治疗3个月后上肢、下肢FMA评分明显高于治疗前，激动组治疗3个月后上肢、下肢FMA评分明显高于运动组，表明rTMS联合运动治疗可有效改善脑卒中偏瘫患者运动神经电生理指标，有助于促进患者运动功能的恢复。这可能是由于在运动治疗中，脑卒中偏瘫患者能够通过对偏瘫侧进行相应的运动训练而刺激增强患侧大脑半球的兴奋性［17-18］，表现为治疗 3 个月后 MEP、CMCT下降，有助于在一定程度上改善健侧半球和患侧半球的交互性半球间抑制平衡［19-20］，从而促进患者运动功能的恢复，表现为治疗3个月后上肢、下肢FMA评分升高；但可能由于患者的个体差异、病情复杂多变等影响［21-22］，单纯的运动治疗未能较好地刺激增强部分患者患侧大脑半球的兴奋性，从而导致疗效欠佳。而本研究联合rTMS治疗中，可能由于能够通过变化的聚焦磁场作用于脑卒中偏瘫患者偏瘫侧的脑半球，使磁刺激信号能够透过颅骨并刺激大脑皮层、调整神经系统的兴奋性［23-24］，调节了神经细胞兴奋性和脑组织代谢而促进了脑神经的可塑性发生，有助于促进脑功能区中运动神经组织修复和功能恢复，表现为治疗3个月后MEP、CMCT较低，从而更有效地改善了患者健侧半球和患侧半球的交互性半球间抑制平衡而更有效地改善了运动功能［15-16］，表现为治疗3个月后上肢、下肢FMA评分较高。

4.3 rTMS联合运动治疗对脑卒中偏瘫患者生活质量的作用

本研究中2组治疗3个月后ADL评分明显高于治疗前，激动组治疗3个月后ADL评分明显高于运动组，表明rTMS联合运动治疗能够有效提高脑卒中偏瘫患者的生活质量。这可能是由于在rTMS联合运动治疗脑卒中偏瘫中，二者对患者产生了疗效叠加的作用，能够更有效地调节了患者神经细胞兴奋性、脑组织代谢及促进了健侧半球和患侧半球的交互性半球间抑制平衡的恢复，有助于更好、更有效地改善患者的运动功能，使患者能够更好地应对日常生活，从而提高了患者的生活质量［25-26］。

综上所述，脑卒中偏瘫患者经rTMS联合运动治疗3个月后，可有效改善患者的运动神经电生理指标和运动功能，提高患者的生活质量，值得临床推广。