项针结合吞咽训练对帕金森患者吞咽障碍的影响

王琳晶 ，王 雪，张继瑶 ，李佳帅 ，侯鑫磊 ，朱路文

1黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨150001；2黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨150040* 通信作者：朱路文，E-mail：zhuluwen1983@126.com

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是临床常见的中枢神经系统性病变，主要临床表现为静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常的运动性症状以及其他非运动性症状［1］。吞咽障碍是PD患者常见的非运动性症状之一，其发病率高达35%～82%，隐性吞咽障碍患者所占比例较高［2］。吞咽障碍可发生在PD的任何时期，主要表现为进食困难，继而出现不同程度的脱水、营养不良及抵抗力下降的情况，严重时甚至会发生吸入性肺炎和噎塞窒息［3］。项针是针刺颈项部腧穴来治疗头项部疾病的一种特殊针法，治疗延髓麻痹疗效显著［4］。我们采用项针结合吞咽训练治疗PD伴吞咽障碍的患者60例，观察治疗前后患者吞咽功能变化，以期为该病临床康复治疗提供新的思路。

1 临床资料

1.1 病例选择标准

1.1.1 诊断标准 参照国际通用的CAPIT（Core Assessment Program for Intracerebral Transplantation）帕金森病的诊断标准［5］。 根据洼田饮水试验［6］判定吞咽障碍的程度为Ⅱ～Ⅳ级，评估时嘱患者取坐位，给予30 mL温水口服。① Ⅰ级：可顺利地1次将水饮咽下；② Ⅱ级：分次饮尽无呛咳；③ Ⅲ级：1次饮尽但有呛咳；④ Ⅳ级：2次以上饮尽且有呛咳。具体可表现为饮水呛咳、吞咽费力、声音嘶哑等症状。

1.1.2 纳入标准 ① 符合上述诊断标准；② 年龄30～70岁；③ 患者病情稳定，神志清楚；④ 患者知情同意并签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 ①其他中枢神经系统疾病、消化道疾病、全身性疾病等导致的吞咽障碍者；②精神或意识障碍，不能配合治疗者；③ 合并心、肺、肝、肾、血液系统等严重功能不全者。

1.2 一般资料

本研究共纳入2017年8月—2019年8月在黑龙江中医药大学附属第二医院针灸科五病房住院治疗的PD伴有吞咽障碍患者120例为研究对象。采用随机数字表法分为治疗组和对照组各60例。治疗组中男37例，女23例；平均年龄（54.0±9.2）岁；病程1～2年。对照组中男31例，女29例；平均年龄（52.0±11.3）岁；病程 1～2年。2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已通过黑龙江中医药大学附属第二医院伦理委员会批准（中医大二院伦［2017］57号），患者均知情同意。

2 方 法

2.1 治疗方法

2组患者均接受PD常规治疗，为尽量减少偏倚，本研究对评估者和统计人员设盲。

2.1.1 对照组 予以吞咽训练治疗，分为间接方式和直接方式。间接吞咽训练方案包括①舌体运动训练：治疗师可辅助患者用力向前或两侧伸舌，然后再用力后缩；②冰刺激：用冰冻棉棒刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁的同时嘱患者练习吞咽动作；③ 咳嗽训练：选用咳嗽、憋气、深吸气的方式进行训练，以增强气道异物清除能力［7-8］。直接吞咽训练方案主要为摄食训练，包括① 进食时患者取直立坐位，头保持正中位，颈部和头部微向前倾，禁忌躺卧进食。进食结束后保持坐位至少30～60 min；② 选择柔软、黏性适当、不易松散及滞留黏膜的食物；③初始吞咽量为每口3～5 mL，为避免呛咳，必须咽完一口才可进行下次摄食［9］。根据患者恢复情况逐渐增加吞咽量。整体治疗时间为30 min，每天1次，每周6 d，治疗4周。

2.1.2 治疗组 在对照组基础上加项针治疗［10］。主穴取双侧风池、翳明、供血（风池穴直下1.5寸）、治呛（喉结与舌骨之间的凹陷之间）、吞咽（舌骨与喉结之间，正中线旁开0.5寸凹陷中）；配穴取廉泉、外玉液、外金津。患者坐位，常规消毒，选用0.40 mm×50 mm毫针（华佗牌一次性针灸针），针尖稍向内下方分别刺入风池、翳明、供血穴，各捻转行针15 s后留针30 min，留针深度为1.2～1.5寸，共行针3次后出针；嘱患者仰卧位，取颈部双侧廉泉、外玉液、外金津穴，向舌根方向刺入，入针深度约1.5～2.0 cm，各捻转15 s后出针；最后用0.25 mm×25 mm毫针，直刺治呛、吞咽穴0.3寸，快速捻转15 s后出针，不留针。每次30 min，每天1次，每周6 d，共治疗4周。

2.2 观察指标

治疗前后分别采用标准吞咽功能评定量表（Standardized Swallowing Assessment，SSA）、电视透视吞咽功能检査（Videofluoroscopic Swallowing Study，VFSS)及吞咽障碍特异性生活质量量表（Swallowingrelated Quality of Life，SWAL-QOL）评定患者吞咽功能。

2.2.1 SSA 包括一般临床检查（意识水平、头部及躯干部控制、唇部控制、呼吸方式、异常发音、咽反射、自主咳嗽等）、患者重复吞咽5 mL水的情况及饮1杯60 mL水的情况（口角流水、吞咽时喉部运动、咳嗽、哽咽、声音质量等）。最低分为18分，最高分为46分，评分越高表明吞咽功能越差［11］。

2.2.2 VFSS 采用X线透视摄影系统（BSX-150B）对PD患者吞咽过程中口腔期和咽喉期的吞咽状态进行评分，总分为10分，评分结果可分为4个等级，包括重度异常（＜2分）、中度异常（2～6分）、轻度异常（7～9分）、正常（10分），这是评价吞咽障碍的金标准［12］。

2.2.3 SWAL-QOL 共包含44项条目，从11个维度评定吞咽患者的生活质量。评分越高，吞咽功能越好，生活质量越高［13］。

2.3 统计学方法

采用SPSS 25.0软件对数据进行分析。计量资料服从正态分布以（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以%表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

3 治疗结果

3.1 2组治疗前后SSA评分比较见表1。

表1 2组治疗前后SSA评分比较（±s） 分Table 1 Comparison of SSA scores before and after treatment between two groups （±s）Scores

表1 2组治疗前后SSA评分比较（±s） 分Table 1 Comparison of SSA scores before and after treatment between two groups （±s）Scores

注：与治疗前比较，1） P＜0.05；与对照组比较，2） P＜0.05。Note:Compared with before treatment,1)P＜0.05;Compared with the control group,2)P＜0.05.

组别对照组治疗组n 6 0 6 0治疗前3 5.3 5±5.9 4 3 5.7 1±5.6 6治疗后2 5.1 6±3.8 2 1）2 1.6 7±3.3 4 1）2）

3.2 2组治疗前后VFSS评分比较见表2。

表2 2组治疗前后VFSS评分比较（±s） 分Table 2 Comparison of VFSS scores before and after treatment between two groups （±s）Scores

表2 2组治疗前后VFSS评分比较（±s） 分Table 2 Comparison of VFSS scores before and after treatment between two groups （±s）Scores

注：与治疗前比较，1） P＜0.05；与对照组比较，2） P＜0.05。Note:Compared with before treatment,1)P＜0.05;Compared with the control group,2)P＜0.05.

组别对照组治疗组n 6 0 6 0治疗前4.1 0±1.3 1 3.8 3±1.5 6治疗后5.9 4±1.7 2 1）7.6 8±1.0 3 1）2）

3.3 2组治疗前后SWAL-QOL评分比较

见表3。

表3 2组治疗前后SWAL-QOL评分比较（±s） 分Table 3 Comparison of SWAL-QOL scores before and after treatment between two groups （±s）Scores

表3 2组治疗前后SWAL-QOL评分比较（±s） 分Table 3 Comparison of SWAL-QOL scores before and after treatment between two groups （±s）Scores

注：与治疗前比较，1） P＜0.05；与对照组比较，2） P＜0.05。Note:Compared with before treatment,1)P＜0.05;Compared with the control group,2)P＜0.05.

组别对照组治疗组n 6 0 6 0治疗前1 1 3.9 5±9.8 4 1 1 2.5 8±1 0.5 4治疗后1 2 1.9 8±9.3 2 1）1 3 7.2 4±1 2.9 7 1）2）

4 讨 论

中医学认为PD的基本病机是本虚标实，虚为肝肾亏虚、气血亏虚，实为风、火、痰、瘀［14］。 本病有风寒入络、阴阳俱虚2种证型。初期表现为震颤的症状，主要是实邪克于肌表、风性主动、寒主收引的阶段；随风寒之邪逐渐深入，肌僵直的症状逐渐加重，造成咽窍不利，口咽部及食管内部分肌肉出现运动控制减少甚至肌肉萎缩的现象，继而导致不同程度的吞咽障碍、言语不清、呼吸困难等，达到阴阳俱虚的阶段［15-16］。现代医学认为PD患者吞咽障碍的发生可能是黑质多巴胺能神经元减少造成的［16］。多巴胺能机制在吞咽障碍中具有重要作用，而LEE等［17］发现伴有吞咽障碍的PD患者中枢胆碱能活性降低。表现为流涎，进食时舌不随意运动，环咽功能紊乱，口腔内食物残留，食团形成减少，口腔及咽部进食速度减慢等一系列吞咽障碍症状［18］。常规康复训练改善吞咽障碍的作用机制是根据神经促通技术和神经元再塑原理，改善吞咽及构音器官肌肉的灵活性和协调性［19］。因此，对PD所致吞咽障碍患者实施常规康复训练的同时施以针灸治疗，可以在PD患者中枢神经系统修复的过程中进行反复多元化的刺激，临床疗效显著优于单纯康复训练。

项针是一种针对颈项部特定腧穴的针刺疗法，可治疗包括脑源性疾病、颈椎相关疾病及延髓麻痹所致吞咽障碍等，明显改善假性延髓麻痹患者的吞咽及言语功能，降低吸入性肺炎、营养不良等并发症的发生率［20-22］。本研究所选的穴位供血、吞咽、治呛为高维滨教授首创［23］。风池、供血下有枕动脉、椎动脉；翳明下有耳后动脉、颈内动脉和迷走神经；吞咽穴深部为上咽缩肌和茎突咽肌；治呛下有会厌软骨和茎突咽肌；廉泉内有舌静脉、舌下神经；外玉液、外金津下有舌下神经和舌神经［24］。针刺以上腧穴可改善椎基底动脉的血供，刺激舌咽、迷走神经发生突触重塑，诱导皮质神经元功能重组，从而恢复PD患者受损的吞咽功能。索庆芳等［25］证实通过刺激患者项部的风池、供血等穴位，可促进迟缓肌群的运动，促使分离运动的出现，抑制及控制肌肉痉挛，改善面部运动与言语能力，提示项针结合头针治疗可在一定程度上改善PD患者的吞咽障碍。同时吞咽功能训练可有效提升吞咽相关肌肉的协调性，增强吞咽反射灵敏性，改善吞咽障碍患者吞咽功能［26］。

临床常用吞咽障碍评估方法有筛查、临床功能评估及设备检查等［27］。常见的洼田饮水试验多用于初步筛查是否有吞咽障碍；VFSS则为评价吞咽功能障碍的“金标准”［13］；SSA 同样具有良好的敏感度和特异度，有较高的误吸预测性；SWAL-QOL针对性较强，评估时不易被患者其他疾病症状干扰，可得到更客观的结果［28］。近年来，表面肌电图、超声检查作为新兴的吞咽障碍辅助评价方法应用在吞咽评估和治疗中［29］。本研究中治疗组患者SSA评分较治疗前明显降低，降低幅度优于对照组，提示项针结合吞咽训练能明显改善PD患者的吞咽障碍以及重复饮水的功能；治疗组患者 VFSS、SWAL-QOL评分均较治疗前明显改善，且与对照组相比，治疗组提高更为明显。说明项针结合吞咽训练治疗PD患者吞咽障碍比单纯吞咽训练效果更显著，可提高患者的生活质量，为PD患者吞咽障碍的康复治疗提供一种有效的康复方案。其机制可能与重塑神经反射、促使吞咽肌群恢复正常功能有关。

关于项针治疗PD患者吞咽障碍的针对性治疗方案仍缺少足够的样本量，我们后续将进一步开展多中心、大样本的临床对照研究，以期在本病的治疗中达到最好的效果，为临床非药物治疗PD患者吞咽障碍提供更多新的思路。