27 436张门急诊处方点评与分析

卫生部于2007年5月1日实施的《处方管理办法》（简称《办法》）[1]中明确规定医疗机构应当建立处方点评制度，规范处方管理。2010年2月10日，卫生部颁发《医院处方点评管理规范（试行）》（简称《规范》）[2]，使医院的处方点评工作更加规范，指出处方点评作为药品临床应用管理的重要组成部分，可使医院的医疗质量得到持续改进，同时也使得临床药物治疗学水平得到提高，2019年1月国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见明确指出将合理用药纳入医疗质量指标体系，其中合理用药包括门诊患者基本药物处方占比、住院患者基本药物使用率、抗菌药物使用强度及点评处方占处方总数的比例等[3]。为了解该院门诊合理用药情况及处方点评效果，现就空军特色医学中心2017年8月—2018年4月的门急诊处方点评工作进行阐述。

1 资料与方法

1.1 资料随机抽取2017年8月—2018年4月门急诊纸质处方和电子处方27 436张进行点评分析（注：2018年1月实施我院《规范处方点评及加强合理用药管理的十条刚性措施》）。

1.2 方法以《药品管理法》《处方管理办法》为标准，结合《医院处方点评管理规范（试行）》，根据国家卫计委和后勤保障部卫生局相关文件要求、《空军特色医学中心规范处方点评及加强合理用药管理的十条刚性措施》等相关规定对抽取的处方进行分析。

2 结果

2.1 门急诊处方点评基本情况27 436张处方中，平均用药品种数为2.59种，药品通用名使用率达100%，处方平均金额为230.70元，抗菌药物使用率4.77%，注射剂使用率为1.69%，国家基本药物使用率为13.56%（表1）。

表1 门急诊处方点评基本情况

2.2 不合理处方类型分布27 436张门急诊处方中，不合理处方1 417张（占5.16%），不规范处方768张，用药不适宜处方645张，超常处方4张。其中2017年共抽取10 427张处方，不合理处方935张，占比8.97%。2018年共抽取17 009张处方，不合理处方482张，占比2.83%（表2）。

表2 不合理处方类型分布

3 讨论

自实行《空军特色医学中心规范处方点评及加强合理用药管理的十条刚性措施》以来，我院不合理处方情况得到极大改善，主要体现在书写不规范、无特殊情况超疗程用药、用法用量不适宜、给药途径不适宜、联合用药不适宜、重复用药、遴选药品不适宜、无适应证用药、无正当理由超说明书用药的处方占比极大的减少，以下分别介绍。

3.1 不规范处方不规范处方主要集中表现为医师签字处未签字盖章，处方修改处未再次签字并标明修改日期，处方用纸颜色不符例如成人使用儿童淡绿色处方、儿童使用成人白色处方、急诊使用门诊白色处方，以上错误只有在进行纸质处方点评时才可以发现。此外，除10种大病（高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病和前列腺疾病）外，无特殊理由门诊开具处方超7 d量、急诊超3 d量也属于不规范处方范畴之内。按照10条刚性措施中对不合理用药缺陷分类，此类型处方列为基本要求中不规范处方。

3.2 用药不适宜处方

3.2.1 用法用量不适宜 诊断上呼吸道感染，开具蓝芩口服液（10 ml/21.2 g）20 ml，3次/d，本院所用的蓝芩口服液前后涉及2种规格，规格由10 ml×6变为10 ml/21.2 g×6，单次使用量也由20 ml变为10 ml，医师没有仔细看清药品的规格而习惯性的开具单次用量20 ml，经处方点评小组与相关医师联系说明该问题后这种现象得到极大的改善。阿托伐他汀钙片6次/d给药，阿托伐他汀钙片系他汀类降脂药，通过抑制羟甲基戊二酰辅酶A还原酶而阻碍肝内胆固醇合成，同时还可增强细胞膜低密度脂蛋白受体的表达，使血清胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇浓度降低。他汀类药物如辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀每日用药一次即可，由于胆固醇主要在夜间合成，所以晚上睡前给药比白天给药更有效。6次/d，阿托伐他汀在体内蓄积，肌炎和横纹肌溶解等不良反应的发生率增加。单硝酸异山梨酯缓释片（规格40 mg），开具单次用量为60 mg。根据高血压患者的个体差异性，服药剂量和次数是可以有所不同的，例如硝苯地平控释片、左旋氨氯地平片、贝尼地平片、非洛地平缓释片、氨氯地平片等虽然说明书规定是每天一次，但是肾性高血压患者降压效果不佳时根据临床需要适当提高剂量，2次/d，且此用法已申请备案，故此处方认为是合理处方。此药缓释片比较特殊是可以掰开服用的，但是有些缓释片和控释片必须整片服用，一旦被掰开或掰碎服用，药物会迅速释放出来，不但无法达到控释、缓释和长效的目的，还可能使体内药物浓度急剧升高，造成药物中毒[4]。服用缓释片或控释片提高了患者的依从性，患者每天仅需服用一次或者两次就可以达到普通剂型服用多次的效果，例如格列吡嗪控释片3次/d，明显是不适宜的，此药仅需每天服用一次即可。此外，肠溶片也需整片吞服，若掰开服用，药品的保护屏障被破坏会造成药效下降，引发患者胃部不适甚至溃疡。诸如此类用法用量不适宜处方在十条刚性措施里被列为用药合理性中不适宜处方。

3.2.2 给药途径不适宜 给药途径不适宜被列为用药合理性中不适宜处方。复方青黛胶囊，外用，此药用法应口服，千山活血膏，口服，应为外用，此种不合理多为医师粗心大意所致。还有1种不合理是有些药品在治疗不同的疾病时用法也不同，例如康复新液内服用于淤血阻滞，胃痛出血，胃、十二指肠溃疡；以及阴虚肺痨，肺结核的辅助治疗。外用用于金疮、外伤、溃疡、瘘管、烧伤、烫伤之创面。诊断固定性药疹，口服，此为不合理处方，应为外用。此外，有些药品治疗同一疾病时既可以口服又可以外用，例如虎力散胶囊，这一类问题在处方点评时应加以注意。

3.2.3 联合用药不适宜 诊断呼吸道感染，开具感冒清热颗粒与柴银口服液。感冒清热颗粒疏风散寒，解表清热，用于风寒感冒。柴银口服液清热解毒，利咽止咳，用于上呼吸道感染外感风热症，二者联用不适宜。自从本院的10条刚性措施出台后，此问题很少出现。诊断冠心病、阵发性心房纤颤、痛风，开具苯溴马隆片与阿司匹林肠溶片(100 mg/d)。苯溴马隆与阿司匹林及其他水杨酸制剂同服，可减弱苯溴马隆的作用。但是，血尿酸水平的升高是冠心病死亡的独立危险因素，阿司匹林在冠心病的一级、二级预防方面起了很大作用，阿司匹林对于尿酸代谢的影响具有剂量特异性，小剂量阿司匹林（75～325 mg/d）轻度升高血尿酸[5]，但是考虑到75～325 mg/d阿司匹林抗血小板作用相关的心、脑血管获益，故对合并高尿酸血症的患者不建议停用，建议简化尿液、多饮水，同时检测血尿酸水平[6]。因此该处方为合理处方。

3.2.4 重复用药 诊断左肺肺炎，先后开具左氧氟沙星分散片、左氧氟沙星片，清热解毒软胶囊与蓝芩口服液。左氧氟沙星分散片和左氧氟沙星片主成分都是左氧氟沙星，只是剂型不同，重复用药，如果患者不知情同时服用这两种药品，很容易造成血药浓度过高，不良反应发生率增加。清热解毒软胶囊与蓝芩口服液都含有黄芩、板蓝根、栀子，其药理分类都属于清热剂，用于清热解毒，重复用药。此外，有的医师会同时开具同一药品进口和国产2种规格，这也属于重复用药的范畴。10条刚性措施规定无正当理由为同一患者开具2中（含）以上同种、同类或药理作用相同药物属于用药合理性中的超常处方。患者因上呼吸道感染于保健室开具了氨酚伪麻美芬片Ⅱ/氨麻苯美片（H）A，之后又于干部病房门诊开具氨酚伪麻美芬片Ⅱ/氨麻美敏片（H），此2种药物都含有对乙酰氨基酚、伪麻黄碱、右美沙芬，若同时服用则造成药物过量，引发损害肝、肾功能等一些列不良反应。针对此类问题，10条刚性措施也做了具体规定：同一病人在多个科室就诊，后接诊的医师应对先接诊医师开具的处方合并考虑，如违规开具药品，对后接诊医师进行相应的处罚。

3.2.5 遴选药品不适宜 患者，女，27.3岁，诊断咳嗽，开具清宣止咳颗粒（10 g），用法用量为3次/d，每次半包。清宣止咳颗粒疏风清热，宣肺止咳。用于小儿外感风热咳嗽，1～3岁的小儿每次半包，3次/d，此患者为成人，开具小儿药品并且单次用量半包明显遴选药品不适宜而且单次用量过少，很有可能达不到药物的治疗浓度起不到治疗疾病的目的。非那雄胺片1 mg规格用于治疗雄激素性脱发，而非那雄胺片5 mg规格用于治疗前列腺增生等疾病，医师为脱发患者开具5 mg规格的非那雄胺片明显不适宜，窗口遇到类似情况会拒绝调配发药，并联系医师修改处方。此种遴选药品不适宜处方被列为用药适应证中不适宜处方。

3.3 超常处方

3.3.1 无适应证用药 患者10.5岁，诊断头癣、斑秃，给予甲氧沙林溶液（0.1%），说明书规定1%甲氧沙林溶液用于牛皮癣，0.1%甲氧沙林溶液用于白癜风，且12岁以下儿童禁用，患者根据年龄限制应禁用此药且无相应的适应证。诊断毛囊炎给予碳酸钙D3片也属于无适应证用药。

3.3.2 无正当理由超说明书用药 患者9岁，女，诊断白癜风，给予米诺地尔搽剂和甲氧沙林溶液，米诺地尔搽剂批准用于脱发、斑秃，本院的米诺地尔搽剂浓度为5%，说明书规定只限于男性使用，女性推荐使用2%浓度的，浓度过高可能引起毛发过度增长等不良反应，甲氧沙林说明书规定12岁以下儿童禁用。医师根据米诺地尔搽剂扩血管的药理作用用于白癜风，临床效果还不错，但是，此用法尚未被批准。

4 建议与对策

4.1 超说明书应备案批准一些客观因素导致了临床药物治疗中普遍存在超说明书用药现象，目前为止，除印度禁止超说明书用药外，美国、德国、意大利、荷兰、新西兰和日本均允许合理的超说明书用药并已有超说明书用药相关立法[7]。国内超说明书用药现象虽然很普遍[8-10]，但无明确法律对“超说明书用药”进行规定和保护，超说明书用药的风险远高于按说明书用药，若临床治疗中确实需要超说明书用药，应经院药事管理与药物治疗学委员会和伦理委员会批准并备案后方可实施（除抢救等特殊情况可事后备案），同时向患者或家属告知并征得其同意，以免造成不必要的医疗纠纷。

4.2 提高药师专业水平有研究显示，不同点评药师对同一张不合理处方判断依据的掌握和理解不同，导致了评价结果也不同，因此要加强处方点评药师的专业水平，此外还要加强所有窗口发药药师的知识储备，窗口药师应运用专业知识对处方进行严格审核，发现不合理用药应积极与医师进行沟通，将不合理用药问题由事后评价变为事前干预，这样不仅提高了处方点评的合格率而且避免了患者因为药品的不合理使用造成不良后果。

4.3 加强医生与药师之间的沟通医药不分家，药师掌握着药品的规格、说明书、指南等最新信息，医药只有相互沟通交流了，医师在开具处方时才不会因为药品信息不足、不新等原因造成用药不适宜等问题。无论在处方点评还是在窗口发药时遇到不易判断其合理性的处方应积极与临床医师和相关专家进行沟通，对于一些个体化给药的方案要尊重医生的意见并提出药师的合理建议，共同促进药物的合理应用。

4.4 使用合理的处方点评软件2017年6月年以前的处方点评模式是手动纸质处方进行点评，缺点是工作量大、制作表格繁琐等，2017年6月后使用了Pharmassist软件进行电子点评，缺点是点评中假阳性不合理处方太多，建议可以建立适合本院合理用药的数据库，应用相应的软件进行点评。

4.5 实施处方前置审核处方点评多为回顾性点评，存在滞后性，点评时患者已经用药，无法及时解决用药安全隐患，所以开展前置的处方审核工作是需要的。2018年6月国家卫生健康委员会等3部门联合制定了《医疗机构处方审核规范》[11]，处方的前置审核是迫在眉睫的，处方的前置审核不仅将用药安全隐患扼杀在萌芽中，避免了患者为修改处方来回奔波，同时降低了医生的执业风险。

自从实施本院《规范处方点评及加强合理用药管理的十条刚性措施》以来，有效控制了大处方，规范了患者用药，降低患者的经济负担，避免了不必要的浪费和医疗纠纷，使我院得到了广大患者的信赖和好评。以后的工作中，在医药护的努力下，共同促进我院的合理用药。