腰椎间盘突出症患者手法治疗前后腰椎关节活动度的力学评估研究

腰椎间盘突出症（lumbar intervertebral disc herniation，LIDH）所致的腰腿痛是骨科临床常见的慢性痛证，近年来其发病率在逐年升高，并向年轻化、低龄化发展[1]。镇定疼痛、改善功能、降低复发是其治疗与康复的主要目标。脊柱手法是许多国家卫生防治指南中最常建议使用的治疗方法之一。在我国中医及中西医结合的腰椎脊柱关节手法治疗该病的干预效果确切、应用广泛，深受医师与患者的欢迎。临床上常常观察到，通过手法治疗纠正脊椎关节力学失衡，患者腰腿疼痛症状明显减轻，本研究通过芬兰DAVID脊柱生物力学评估系统评价手法治疗LIDH患者脊柱腰椎关节活动度变化（采集腰椎坐位的无痛活动范围，包括腰椎屈曲、后伸、向左侧旋转、向右侧旋转、向左侧侧屈、向右侧侧屈6个方向的活动度，以及侧屈活动度和侧旋活动度两侧的对称性），为LIDH保守治疗提供新的评价指标，客观量化评价LIDH患者脊柱结构代偿与失稳的情况，从而建立LIDH的临床评估治疗思路。

1 对象与方法

1.1 对象选取2014年1月—2018年1月在空军特色医学中心诊断为LIDH住院患者共140例，其中男72例，女68例，平均年龄（40.65±11.67）岁，平均体质量指数（25.57±3.06）kg/m2，平均病程（2.51±2.27）个月。突出节段：单节段53例，2节段50例，3节段27例，4节段7例，5节段3例。所有患者均符合腰椎间盘突出症的诊断标准[2]。

1.2 观察指标①临床指标：Oswestry腰椎功能障碍评分量表（ODI）[3]。②力学指标：患者通过DAVID脊柱生物力学评估系统（诺迪克公司，芬兰），评价腰椎脊柱关节活动度（前屈、后伸、旋转、侧屈）和运动功能协调性。活动度测定：测定前屈、后伸、向左侧旋转、向右侧旋转、向左侧侧屈、向右侧侧屈6个方向活动度。运动功能协调性：右侧旋活动度与左侧旋活动度的比值与1的差值；右侧屈活动度与左侧屈活动度的比值与1的差值；腰椎关节前屈正常值为50°、后伸为30°，故屈伸协调性越接近1.67，协调性越好[4]。

1.3 干预方法①脊柱定点旋转复位法：患者坐于复位椅上，术者将大拇指顶住错位棘突，一手置于患者对侧肩部向一侧旋转，引导患者前屈侧倾身体并向后旋转，当手下感觉到椎体复位时即可停止操作[5]。手法复位2次/周，持续3周。②镇痛脱水治疗：萘丁美酮胶囊0.5 g，口服2次/d，甘露醇注射液250 ml静脉滴注1次/d，持续5 d。③中药熥敷腰部2次/d[6]（空军特色医学中心协定处方）。

1.4 统计学处理应用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析，将入院运动功能指标值和ODI评分值分别减去出院时相应的值，得到二者差值，将二者进行相关性分析。经检验数据均不符合正态分布，故采用Spearman相关性检验及回归性分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 腰椎间盘突出症患者治疗前后腰椎关节活动度比较

2 结果

2.1 治疗前后症状变化患者出院时腰椎ODI较治疗前降低[（39.00±19.70）%vs（11.00±5.50）%，t=-22.63，P=0.000]，差异有统计学意义。

2.2 患者治疗前后力学分析腰椎前屈、后伸、左侧屈、右侧屈、左侧旋、右侧旋6个方向的关节活动度均较治疗前增加，差异有统计学意义（表1）。

2.3 腰椎关节活动协调性比较腰椎关节屈伸和旋转活动协调性较治疗前增加，而侧屈活动协调性与治疗前比较，差异无统计学意义（表2）。

表2 腰椎间盘突出症患者治疗前后腰椎关节活动协调性比较

2.4 ODI变化与力学指标相关性分析治疗前后的ODI差值与治疗前后腰部关节后伸、左侧屈、右侧屈活动度差值均呈负相关，即腰部关节后伸、左侧屈、右侧屈活动度增加越多，ODI降低越多，与其他关节活动度治疗前后差值均无相关性（表3）

表3 治疗前后ODI差值与腰椎关节活动度差值相关性分析

3 讨论

为研究手法等保守治疗的疗效评价手段，客观量化评价LIDH患者脊柱关节活动度与运动协调性的情况，本研究运用力传感测量技术，采用芬兰DAVID脊柱评估锻炼系统，采集腰椎坐位的无痛活动范围，包括腰椎屈曲、后伸、向左侧旋转、向右侧旋转、向左侧侧屈、向右侧侧屈6个方向的活动度，以及侧屈活动度和侧旋活动度两侧的对称性，获得各组患者脊柱关节力学失衡的参数，确定机体失代偿脊柱关节受力情况的量化数据。

本研究的创新性在于从力学角度为LIDH保守治疗提供新的评价指标，客观量化评价LIDH患者脊柱结构代偿与失稳的情况，从而建立LIDH的临床评估治疗思路。①关节活动度：本研究发现手法治疗后腰椎前屈、后伸、左右侧屈、左右侧旋6个方向的关节活动度均较治疗前增加，手法解决了关节绞锁，加大了脊柱关节的运动幅度，为脊柱力学代偿平衡提供了基础；②运动协调性：腰椎关节屈伸和旋转活动协调性较治疗前增加，而侧屈活动协调性与治疗前比较，差异无统计学意义，这是由于腰椎关节面是矢状面生长，所以腰椎运动功能主要是屈伸功能，当椎体位移，后关节绞索，往往限制其前屈、后伸运动的协调性，当手法恢复脊柱关节运动滑动的运动轨道后，屈伸的运动协调功能得到恢复，为脊柱运动稳定性提供了基础。

临床症状与腰椎关节活动度之间关系的研究方面，学术界还有很多争议，如Ferreira等[7]研究中评价脊柱的活动度时，给予各关节从后向前压力从而来测量各各节段的活动度，发现脊柱僵硬的改善并不和功能改善成相关性，而相反，Mannion等[8]发现下腰痛患者功能障碍改善与患者屈曲活动度改善存在正相关。Coulter等[9]在对手法和运动治疗慢性下腰痛的系统回顾和荟萃分析后认为腰骶的灵活性不足是引起腰痛的重要原因之一，以上研究分歧的原因可能主要与研究干预手段、测量指标、评价方法、研究对象等不同有关，而脊柱关节力学分析，恰恰可以客观记录患者治疗前后的脊柱关节活动度及运动协调性改善情况，这对于临床医师客观分析病情具有重要意义，也为患者客观了解自身病情提供客观阐释。

通过治疗前后临床评分的变化与关节活动度变化相关性研究发现，经过脊柱定点旋转复位法为主的治疗后，患者的疼痛程度得到非常显著的缓解，而随着脊柱屈伸关节活动度的增加，患者临床症状也随之减轻，而与Mannion等[8]发现不同的是，治疗前后的ODI差值与左侧屈、右侧屈活动度差值均呈负相关，即左侧屈、右侧屈活动度增加越多，ODI降低越多，临床症状改善越好，说明不仅矢状面（屈伸运动）改善与临床症状相关，而且冠状面（左右侧屈运动）的腰椎整体运动也和临床密切相关。

综上所述，客观评价腰椎间盘突出症患者脊柱关节力学失衡，为患者的临床评价提供量化依据，并寻找确切的脊柱力学失稳环节，也为手法治疗腰椎间盘突出症生物力学机理研究提供了客观有效的手段。