美国空军与我军飞行人员医学鉴定比较分析

飞机于第一次世界大战期间开始用于军事目的，当时由于身体健康状况与飞行环境不适导致高达60%的航空飞行相关死亡，进而促进了现代航空医学保障的诞生[1]。随着医学发展、机型改进，航空医学鉴定标准也在不断修订，鉴定机构和机制在不断完善。准确有效地将普通临床医学先进技术应用于军事飞行人员医学诊治，客观、科学评估航空环境对疾病治疗后生理功能的影响，始终是临床航空医学的核心、重点、难点。美国空军处于世界霸主地位，对应的军事航空医学处于世界领先，笔者从飞行人员分类、航空医学鉴定依据、航空医学鉴定机构及流程、航空医学信息化管理等方面对我军及美军航空医学鉴定进行比较分析。

1 依据机种、任务不同对人员进行分类，开展航空医学鉴定

我军在开展航空医学鉴定时首先依据不同机种对飞行人员身体的要求，区分为歼击机飞行员、多座机飞行员（轰炸机、运输机及直升机）、多座机非驾驶员人员。其中歼击机飞行员对身体要求最严格，在医学选拔及鉴定时尚需考虑是否为高性能战斗机飞行员，双座机飞行员需考虑前舱或后舱，其它多座飞机结合飞行员、领航员、通讯员、射击员等飞行任务不同，医学选拔及鉴定时进一步细化分析[2]。

美国空军有类似分类，其医学检查与鉴定的飞行类别（flying class，FC）如下：飞行Ⅰ类（FCⅠ）：有资格进入招飞体检，一旦合格，进入飞行员本科培训阶段；飞行ⅠA类（FCⅠA）：有资格入选和开始领航员本科培训，12SX特种作战系统指挥官初始医学选拔合格；飞行Ⅱ类（FCⅡ）：有资格入选无人机驾驶员、航空军医本科培训以及现役飞行军官（飞行员、无人机驾驶员、领航员、电子战军官、12SX特种作战系统指挥官、航空军医）；有限制的FCⅡ类飞行人员，包括飞行分类ⅡA类（FCⅡA）：低载荷飞机现役军官（如空中加油机、运输机、轰炸机等），飞行ⅡB类（FCⅡB）：无弹射座椅飞机现役军官，飞行ⅡC类（FCⅡC）：在AF1042表或国防部同等文件的备注中飞行有限制的现役军官（如DD2808表或特许示踪系统），如“限多座”，飞行ⅡU类（FCⅡU）：无人机现役飞行军官和无人机本科飞行学员；飞行Ⅲ类（FCⅢ）：空军军官分类目录（air force officer classification directory，AFOCD）和空军士兵分类目录（air force enlisted classification directory，AFECD）中规定可进行飞行的人员；特殊操控（special operational duty，SOD）人员，飞行并非其主要作业岗位，但AFOCD或AFECD中说明需满足航空环境者[3]。

因此总体上来看，我军与美军在开展航空医学鉴定时都需对飞行人员进行分类，且二者分类方法相似，美军从形式上看以字母数字组合明确飞行人员的类别，更为简单明了。

2 航空医学鉴定依据

体格检查标准是医学鉴定的依据，是根据飞行工作的特点，对飞行人员身心健康状态是否适合飞行的具体要求[2]。

2.1 医学鉴定标准文件的比较我空军常用的体格检查标准按性质分为两类，一是以命令形式下发的体格检查标准，包括由国防部2005年下发的针对招收飞行学员的体格标准，由空军1996年下发的针对现役飞行学员和人员的体格标准、由后勤部2008年下发的针对空中战勤人员的体格标准；二是以国家军用标准形式下发的体格检查标准，包括1991年的飞行员医学临时停飞标准[4]，以及2012年针对高性能歼击机飞行员的医学选拔标准[5]、2016年针对武装直升机飞行员的医学选拔标准[6]、2016年针对歼击机女飞行员的体格标准等[7]。

美国空军的体格检查标准是由美国空军标准工作组进行编写与定期（至少每年）修订，现行为2019年5月13日签发[8]，适用于含飞行学员在内的各类飞行人员，相对较严格，鉴定结论仅有合格与不合格之分，此外，1971年开始美国空军对体格标准中鉴定为不合格，但依据实际飞行任务的性质及要求，仍能胜任的经验丰富的飞行人员给予特许飞行，并定期更新相关条款逐渐形成了规范化的特许指南，目前更新至2019年9月16日[9-10]，《体格检查标准》[8]与 《特许飞行指南》[10]是美国空军航空卫生条例AFI 48-123中规定的需强制性执行的2项纲领性文件[3]。

由上述可见我军目前有针对不同人员类别的航空医学鉴定标准，数目上较美国空军多，但更新略慢，而且我军目前尚无类似美国空军对某些不合格情况给予详细指导的航空医学特许指南。

2.2 医学鉴定标准内容及结论的比较我军现行体格标准条款多数依据参与体检的相关科室进行分类编写，包括外科（含皮肤科）、内科、神经精神科、眼科、耳鼻喉科（含口腔科）、妇产科等。从结论上看，仅招飞体检标准中结论分为合格与不合格，其他各类标准中有些条款下除了含有合格与不合格项，尚有个别评定项，即对某一身体状况没有明确做出合格与否的具体规定，允许鉴定人员依据被鉴定者的具体情况区别对待，即鉴定结论可能为合格，亦可能为不合格。个别评定条款通常包括2种情况，其一是对某些临床症状轻微或疾病治疗效果佳者，如单座机飞行员无症状胆囊结石，不需手术者为个别评定[11]，其二是对多座机飞行人员的某些病症，如轰炸、运输机飞行人员糖尿病治愈后，全身情况良好者[12]。我军1966年2月、1970年5月、1975年4月、1983年7月相继颁发的飞行人员体格标准或条件，可以看到涉及个别评定的比重分别为25.4%、31.7%、39.7%、38.7%，直至1996年6月再行版本70条具体条款中28条涉及个别评定，比重达40%[13]。近年来，随着国内航空医学的发展，越来越认识到不科学放飞有潜在安全隐患，但因疾病原因停飞经验丰富的成熟飞行人员所造成的战斗力损失可能难以用金钱简单量化[14]，在充分论证航空医学安全性的基础上我军开始尝试进行超标准放飞，如对房间隔缺损封堵术后的歼击机飞行员放飞，随访至今无异常[15]，结合美军的经验对运输机、直升机等低性能飞机军事飞行人员冠心病病情较轻或治疗效果好，心血管功能正常者，在危险因素得到有效控制的情况下，给予医学监督下放飞[16]。

美国空军 《体格检查标准》[8]和《特许飞行指南》[10]是其两项纲领性指导文件，其中《体格检查标准》由美国空军军医总部编写并制定相应执行方法[3]，目前体检标准修订至2019年5月13日[8]，条款按英文字母顺序列出各系统分类，即A系统性疾病、B头颈、C眼及视力、D耳及听力、E咽喉鼻气道、F口腔、G胸壁及肺、H心脏及血管、I腹部及胃肠、J泌尿生殖系、K脊柱及四肢、L神经系统、M内分泌及代谢、N血液系统、O肿瘤、P皮肤科、Q精神心理科等17个方面的功能异常和常见疾病，以及T体重及人体测量项。具体内容以表格形式列出不同医学类别飞行人员结论，其结论仅有合格与不合格，对于不合格项若有特许指南可参照在备注中标识。如表1列出美国空军关于睡眠呼吸暂停的标准，首先将不合格的情况置于第一列中，包括症状、病史、临床诊治及检查结果等，随后分别列出适用于哪些飞行分类人员，最后在备注中标明是否有可参考的特许指南或其他鉴定依据，标注废除项的最新修订时间，同时对删除条目G4、G7以删除线和整行黄色背景醒目标示。

美国空军航空医学鉴定的另一项特点是《特许飞行指南》[10]的应用。考虑到培养1名成熟飞行人员的费用与周期，在安全情况下放飞疾病治疗后的飞行人员其军事经济效益远高于培养年轻新飞行人员[14、17]，因此适应现代医学的迅猛发展，为最大限度保存战斗力，美国空军推出不断更新的飞行人员《特许飞行指南》[10]作为互补，允许那些依据体格标准判定为飞行不合格，但经验丰富仍能胜任具体飞行任务者继续飞行。医学特许的总体原则包括：无空中突然失能的风险；精细操作能力（特别是需要高级感官）下降的可能性极小；疾病已治愈或状况稳定，且能在航空环境下保持；如果存在进展或复发可能性，首发症状易被发现，且对个人及其他机组成员不构成风险；不需频繁外出检查或定期的有创检查，不需经常缺勤进行疾病稳定性或进展的监测；与目前执行飞行任务相适应[3]。《特许飞行指南》[10]由航医进行疾病编写，然后提交到航空医学咨询部（aeromedical consultation service，ACS），由专业人员进行审阅，每个疾病约3～5年进行更新，目前更新至2019年9月16日，包括153种病症鉴定的指南，按疾病首字母英文顺序排序，每种疾病分析包括：①特许考虑，以表格形式列出各类飞行人员特许的可能性以及评价机构及鉴定权力机构；②申请特许需要提交的资料；③疾病概述（2019年更新的56种疾病已删除此项）；④航空医学关注的要点，同时回顾特许示踪系统（aeromedical information management waiver tracking system，AIMWITS）中各类飞行人员因该疾病申请特许例次及通过情况，并列出该疾病在ICD-9、ICD-10中的对应编码；⑤推荐阅读文献。《特许飞行指南》的应用为成熟飞行人员采用先进医疗技术治疗后的医学鉴定提供了依据，内容定期更新，申请流程便于临床操作，最大限度地保留了美军空军战斗力。

表1 美国空军关于睡眠呼吸暂停体格标准

我军目前使用最广泛的飞行人员体格标准制定于1996年，作为其他各类国家军用标准制定的基础，共有70条，多数条款在主干中概括性指出治疗后遗有功能障碍者不合格。而美军以表格形式列出各类飞行等级人员适用的条款，有近700个条目，对疾病的症状、治疗方法、愈后情况进行了较为详细的描述。从形式上看美军的更为清晰，且细致的检查治疗描述更便于临床实际应用，从内容上看我军纲领性、概括性强，涉及病症少于美军，亦未对具体检查、治疗作出描述，更重要的是我军在许多条款中除了合格与不合格结论外，有个别评定项。在航空医学鉴定的实践中，个别评定条款所涉及情况由鉴定单位依据专家经验进行医学鉴定，缺乏确切的循证医学依据，且鉴定审批程序缺乏规范性、统一性，可能造成一种疾病不同单位鉴定结论不同的结果。另外有些个别评定条款在实际工作中是按超标准特许放飞进行的鉴定，如我军标准“早期恶性肿瘤治疗效果良好个别评定”，目前我中心已对肾癌术后、鼻咽癌放疗后、结直肠癌综合治疗后等临床治疗效果好的恶性肿瘤执行特许放飞医学鉴定[18-20]。我军现有特许飞行概念更多的适用于超龄特许者，即各类飞行人员已达最高飞行年限，根据工作需要适当延长飞行年限，这类人员在继续飞行前需进行身体健康状况的评估及医学鉴定[21]。

实际上特许放飞与个别评定存在着差别，个别评定项在体格标准中有相应条款，只是未明确作出合格与不合格的规定，允许鉴定单位依据患者的具体情况鉴定为飞行合格或飞行不合格。而特许合格是指标准中明确规定为不合格项，依据患者的具体情况，评定为合格[22]。因此，有专家提出应对现行标准中的“个别评定”条款进行梳理，如有循证医学数据证明是安全的改为合格条款，没有循证医学证据的改为“应当申请特许医学鉴定”，并尽快出台“飞行人员特许飞行标准（或指南）”与之配套[23]。对某些有潜在飞行安全风险的疾病给予飞行合格或对某些尚能胜任飞行人员的过度停飞，都会对部队战斗力造成不良影响，因此制定特许指南是适应现代航空医学发展的必然，可减少由于经验性鉴定造成的原则把握不一致现象，能最大限度保障成熟飞行员飞行资格，保障部队战斗主力。

3 航空医学鉴定开展方式

我军各级航卫保障单位依据《空军航空卫生工作规则》开展工作[24]，其中飞行人员航空医学鉴定总体来说分为三级保障单位，一级保障单位包括空军航空兵部队的航医室和场站医院，航医可进行飞行前后的临时医学鉴定，场站医院或卫生队开展季度或不定期（小）体检医学鉴定；二级保障单位包括全军设有空勤科的战区医院和疗养院，其中疗养院开展年度（大）体检医学鉴定，设有空勤科的战区医院开展不定期（大）体检；三级航卫保障单位主要是空军特色医学中心，开展各级转送的疑难复杂病例的医学鉴定，并对身体原因停飞人员进行医学鉴定[25]。

美国空军医疗卫生工作条例的层级和类别遵从于空军条令条例的体系架构，绝大多数集中在政策-指令-手册类，是医疗卫生工作条令条例的主体，其中48系列的主题词为“航空航天医学”，主要是为确保飞行人员、宇航员、无人机驾驶员、导弹射手、空中交通管制员等航空航天特殊作业人员安全高效完成任务而制定的医疗卫生保障工作政策法规[26]。其中美国空军指令性文件AFI48-123“医学检查和标准”涵盖了空军各类人员所需医学检查的程序、要求、记录及标准，明确规定了各类人员适用的医学体格检查标准、特许指南，以及医学鉴定的权利机构，实施医学检查和鉴定的流程，医学鉴定结论的有效性等[3、27]。

4 航空医学信息化管理

我军飞行人员在不同医疗单位进行的大、小体检及住院医疗信息由承担单位的体检或经治医生记录在《空军飞行人员健康登记本》（简称体检本），一直沿用手工填写，部队通过逐级上报《空军飞行人员健康情况月报表》形式，使机关掌握飞行人员健康状况[28]。这种方式管理上存在规范性差、记录内容有限，连续性差等不足，因此原空军航空医学研究所[28]、济南军区卫生部[29]、原海军总医院[30]等单位均进行了相应健康信息管理平台的研发及临床试验性应用，但目前尚无可在各级航卫保障体系间共享的飞行人员临床航空医学诊治及鉴定的数字化信息平台系统。

美国空军认为停飞及特许案例医疗信息记录不统一、不全面，难以有效集中和评估，加之美空军人员的机动性高增加了追踪难度，这些可能影响军队的控制和流行病学研究。为推进美军统一的信息采集模式，1972年经美国空军卫生部同意，在德克萨斯州布鲁克斯空军基地的美国空军航空医学院开始建立飞行人员医学特许飞行记录文件[9]。该航空医学特许管理示踪数据库系统，详细收录停飞及特许飞行人员的医疗记录。这个数据库系统的应用，不仅方便了飞行人员健康信息的统一全面管理，同时特许案例的积累为医学鉴定标准的不断修订与完善提供了大量循证依据，直接有利于提高临床开展的医学鉴定效果与质量，保证了飞行人员疾病诊治与鉴定结论的客观真实性。美国空军上世纪80年代年停飞率约为4.1%，至90年代下降至0.18%，得益于健康数据的信息化管理、医学鉴定标准和特许指南的不断修订[17、31]。

我军近年来逐步重视飞行人员健康资料和医疗资料的管理，目前技术上应该没有问题，主要障碍可能在观念上，保密需求也可能是重要因素之一[32]，因此根据实际需求建立飞行人员常规健康状况追踪系统，将飞行人员从招飞体检、飞行学员期间体检、季度和年度体检、历次住院情况整合在一起，便于医学鉴定单位和决策部门动态、全面掌握现役飞行人员的身体健康状况。同时建立飞行人员停飞及特许飞行示踪系统，详细记录每位飞行人员停飞疾病或申请特许飞行合格的情况，有利于为修订体格标准、制定特许医学指南提供循证医学支持。

5 展望

纵观美军航空医学鉴定，其从机构、流程、标准各方面为军事飞行人员的选拔和鉴定制定了详尽的系列层级标准，并明确各级鉴定机构的权限，有利于临床实践的开展，医学鉴定的公正性、一致性和准确性，同时医学示踪系统的应用有利于决策部门对信息的掌握，并作为医学标准修订的临床数据支撑。我军经过几十年的努力，已经搭建起了类似的标准体系框架，但有些现行标准内容笼统、陈旧，应尽快更新；其次，我军现行体格标准中所涉及的“个别评定”项，有必要进一步明确，可参考美军做法出台相应特许医学指南指导临床航空医学鉴定；第三，标准中多数条款对于不同机种、不同飞行任务的分级鉴定尚不够明确；第四，有必要以法律法规形式进一步完善飞行人员医学鉴定方法流程及鉴定权限，特别是因疾病给予特许医学放飞或停飞人员的鉴定流程、审批权限，如对于低性能飞机飞行员，领航、通讯、射击及空中勤务人员可主要由驻地联勤医院开展鉴定，特殊情况可将医学相关资料送至空军特色医学中心进行复议；第五，应尽快建立可共享的飞行人员健康状况信息化管理系统。