39例空军飞行员前交叉韧带损伤术后中长期随访研究

随着近年来军事训练水平的不断提高，训练强度不断增大，飞行员运动损伤率也在提高，骨科疾病成为飞行员住院排名第一的原因[1]，关节镜手术是飞行员骨科手术主要种类[2]。飞行员作为军队的一个特殊的人员类别，日常训练及实战有别于其他人员类别，因此有必要对其进行专门研究。虽然对于飞行员的损伤情况及疾病谱已有统计报告[1，3]，但损伤后接受手术的飞行员作为最有可能因损伤影响损伤后复飞的人群，国内外均解见系统报道。空军特色医学中心为军队飞行员治疗与鉴定的最高医疗机构，近年来全空军及陆军航空兵多数飞行员的关节镜手术均由我中心完成，对90例接受关节镜手术的飞行员进行统计分析，发现前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）损伤占比超过1/2[2]，因此有必要进行专门论述。本研究回顾分析39例接受ACL重建的空军飞行员，对其进行了2～7年的随访。

1 对象与方法

1.1 对象自2012年8月—2017年10月，空军特色医学中心骨科住院接受关节镜下ACL重建手术的飞行员39例，均为男性。手术时平均年龄（32.3±5.5）岁，平均从受伤到手术时间（47.0±66.1）个月（0.2～316个月），平均身高（174.2±3.8）cm；平均体质量（74.9±7.4）kg；平均体质量指数（BMI）（24.7±2.2）kg/m2；吸烟者24例（61.5%）。飞行机种：歼击机16例、直升机12例、运输机7例、教练机3例、强击机1例。平均总飞行时长（1 431.0±1 188.2）h（200～6 000 h）。术前均行MRI明确前交叉韧带断裂。

1.2 手术方法常规采用膝关节内外侧关节镜入路探查关节内韧带及半月板、软骨损伤情况，确认ACL断裂后，取同侧自体股薄肌及半腱肌肌腱，折叠4～6股，使最终肌腱直径＞7 mm，长＞9 cm，作为移植物。根据半月板损伤情况给予部分切除或缝合；对于软骨损伤，如损伤剥脱的软骨不稳定，予以部分修整；对于股骨髁间窝狭窄，有可能引起重建韧带撞击的予以扩大成形；对于有胫骨端ACL残端的，予以保留；对于单束存留的予以保留。采用经内侧关节间隙方法建立股骨隧道，股骨端固定采用可调袢或横穿钉固定，胫骨端采用带鞘可吸收钉固定或普通可吸收钉+门形钉固定。术毕用棉花腿加压包扎，支具固定于伸直位。

1.3 术后处理及随访术后用支具保护6周并减少患肢负重，加强下肢肌肉静态力量训练。无半月板缝合者术后2 d开始关节屈伸练习，对于有半月板缝合者，术后3周开始屈伸练习。6周后仅在活动时佩戴支具，直至术后3个月。3个月后开始慢跑等训练。术后随访2～7年，随访时按照国际膝部委员会主观评估表（IKDC）[4]和膝关节功能Lysholm评分表[5]进行功能评估。

1.4 术后飞行合格标准根据经验，一般在术后5～6个月左右给予飞行合格结论，设置飞行合格标准为：有飞行意愿及飞行信心；可以无障碍进出飞机座舱及操纵飞行器；Lachman试验及90°抽屉试验膝关节松弛＜3 mm；膝关节轴移试验阴性、内外翻试验阴性；膝关节无肿胀及积液；患侧膝关节主动伸直无障碍，主动屈曲与对侧差＜10°；患侧大腿肌肉围度较对侧差＜10%，膝关节屈伸肌力V级；日常行走、跑步、上下楼无不适，无关节卡顿及不稳感；磁共振复查重建韧带存在并张力良好、膝关节内无明显积液；合并半月板损伤缝合者，磁共振复查半月板形态、位置良好。

1.5 统计学处理应用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析，计量资料符合正态分布，采用两两比较t检验，多组比较采用ANOVA检验，变量和因变量均为连续数据采用Pearson相关性分析。对于定性资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 致伤因素及术中所见结果显示，39例ACL断裂的飞行员中有26例是因为打篮球损伤，占比高达66.7%（表1）。在飞行机种中，歼击机和直升机飞行员占比最高，分别为41%和30.8%。术中发现，韧带断裂均位于接近股骨止点处，有6例因损伤时间长，ACL已消失不见。37例（94.9%）完全断裂，2例（5.1%）单束断裂，术中予以保留。合并有髁间窝狭窄者10例（25.6%）、半月板损伤27例（69.2%）、软骨损伤16例（41.0%）、滑膜皱襞6例（15.4%）。手术均采用同侧自体半腱肌、股薄肌移植，根据肌腱长度折叠成4～6股使用，折叠后肌腱直径7 mm 9例（23.1%）、8 mm 25例（64.1%）、9 mm 5例（12.8%），平均（7.88±0.55）mm。股骨端肌腱固定方式攀钢板13例（33.3%）、可吸收横穿钉26例（66.7%）。胫骨端采用普通可吸收螺钉+门型钉7例（17.9%）、IntraFix带鞘可吸收螺钉32例（82.1%）。

表1 飞行员前交叉韧带损伤患者致伤原因分布表

2.2 术后恢复飞行及随访术后4例停飞（3例其他原因，1例术前即有膝骨关节炎表现，术后膝关节功能不佳停飞），35例符合恢复飞行标准，予以放飞，平均放飞时间为术后（5.89±3.09）个月，在放飞的35例中有1例在继续飞行1年多后，因膝关节功能不佳停飞，此例患者也是术前已有膝骨关节炎表现。术后32例获得平均（49.12±18.29）个月（23.43～86.57个月）的随访。末次随访时平均IKDC评分为（92.53±5.16）分；Lysholm评分为（98.28±2.87）分。7例术后失访，无2年以上随访记录，予以排除。

2.3 术前情况对合并半月板、关节软骨损伤及髁间窝狭窄的影响将39例患者按照受伤后＜6个月手术作为分界点，由于所有病例中没有伤后6～12个月手术者，伤后＜6个月手术17例和伤后＞12个月手术22例。伤后＞12个月手术合并软骨损伤的比例确实大幅增高，差异有统计学意义（χ2=13.514，P=0.000）。伤后＞12个月手术合并髁间窝狭窄和半月板损伤明显增加。体质量指数与术中半月板损伤、软骨损伤及髁间窝狭窄，差异无统计学意义。合并半月板损伤的患者中吸烟与否差异无统计学意义。合并软骨损伤的患者中吸烟与否差异有统计学意义（χ2=6.503，P=0.011）。合并髁间窝狭窄的患者中吸烟与否差异有统计学意义（χ2=4.603，P=0.032）（表2）。

表2 飞行员前交叉韧带损伤患者术前情况对合并半月板、关节软骨损伤及髁间窝狭窄的影响[例（%）]

2.4 术前情况对术后功能康复情况的影响患者体质量指数、手术时年龄、受伤时年龄、伤后手术时间与术后IKDC评分和Lysholm评分无相关性（P＞0.05）（表3）。以BMI≥25 kg/m2为分界，将32例患者分成2组进行比较，术后IKDC评分和Lysholm评分差异均无统计学意义。32例飞行员按受伤后手术时间分为2组（＜6个月和＞12个月），2组术后末次随访时IKDC评分和Lysholm评分差异无统计学意义（P＞0.05）。吸烟与否术后IKDC评分和Lysholm评分也差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

表3 飞行员前交叉韧带损伤患者术前一般情况与术后康复情况之间的相关性

2.5 术中情况对术后功能康复情况的影响结果发现，有无髁间窝狭窄、软骨损伤、半月板损伤术后IKDC及Lysholm评分差异无统计学意义（表5）。不同的股骨固定方式、胫骨固定方式、肌腱直径术后IKDC及Lysholm评分也差异无统计学意义（表6）。

表4 飞行员前交叉韧带损伤患者不同术前一般资料术后IKDC及Lysholm随访评分的比较

表5 飞行员前交叉韧带损伤患者不同术中处理情况术后IKDC及Lysholm随访评分的比较

表6 飞行员前交叉韧带损伤患者不同手术方式及肌腱直径术后IKDC及Lysholm随访评分的比较

2.6 停飞情况本组39例飞行员中停飞5例，均为术后3年以上才接受手术，其中4例有较重的半月板损伤，因伤后到手术时间长，损伤的半月板无法缝合，只能部分切除。5例中3例并非因膝关节功能不佳而停飞，2例因膝关节功能不佳停飞，均为手术前已有较重的膝骨关节炎表现所致。

3 讨论

3.1 ACL损伤到手术时间对关节损伤程度及预后的影响一项对72例ACL损伤的年轻患者进行保守治疗，平均随访3年，显示1/2以上均效果不佳，因此，对于有运动需求的年轻患者应尽量考虑手术治疗[6]。2012年，荷兰骨科协会通过多学科回顾性分析发表了《ACL损伤诊治指南》[7]，认为发生ACL损伤到手术的时间过长与手术后预后不佳有直接关系，证据等级为2级。本研究结果显示，虽然ACL损伤到手术的时间过长，在术后2～5年随访的结果中关节功能差异无统计学意义，但从损伤到手术的时间过长，的确会导致合并半月板损伤、软骨损伤及髁间窝狭窄的几率增高，可能还需要更长时间的随访、更多的样本量以及其他的观察指标，才可以发现受伤到手术时间与预后之间的相关性。

3.2 ACL重建术后恢复飞行的时机选择ACL重建术后一般3个月左右，患者即可以恢复日常生活，不受影响，但仍不适合参加高强度运动。从生物学和功能学上来说，运动员在ACL重建术后2年内恢复高强度运动发生再损伤的几率较高[8]。为保障飞行安全并尽量降低手术对飞行的影响，设置飞行合格时间为术后5～6个月，但限制其剧烈运动，在继续适应性飞行的同时，继续加强功能锻炼，在术后1年恢复剧烈运动，术后2年争取恢复伤前运动水平。

3.3 停飞情况分析本组39例无一例因重建的ACL功能不佳而停飞。认为伤后到手术时间长导致膝关节退变是导致ACL损伤飞行员停飞的一个重要因素，这一假设还需要有更多样本进行统计学分析才能确认。

3.4 ACL重建与术与术后骨关节炎目前，对于ACL重建是否可以降低骨关节炎的发生，并没有高质量的随机对照研究数据支持。系统回顾分析显示，ACL重建术后10年，影像学上有骨关节炎表现的占51.6%，主要表现在髌股关节，是对侧未手术膝关节发生骨关节炎的4倍[9]。半月板切除虽然在ACL重建术后5年内与骨关节炎发生没有相关性，但术后15年，半月板切除者骨关节炎发生的几率明显增高[10]。一项系统回顾分析，对比了375例ACL解剖重建与1 696例非解剖重建术后随访平均15年骨关节炎发生的比例，结果显示，解剖重建后发生骨关节炎为23.2%，而非解剖重建术后发生骨关节炎为43.9%[11]。一项对421例ACL重建患者随访2～3年的研究结果显示，年龄偏高、更高的体质量指数以及同时伴有半月板损伤术后发生骨关节炎表现的几率增加，而同时伴有软骨损伤则与术后发生骨关节炎的相关性不大[12]。本研究中2例因功能不佳而停飞的飞行员均为术前已有骨关节炎表现，下一步将通过更长时间的随访，研究在飞行员中ACL重建与骨关节炎的关系。

综上所述，飞行员多因打篮球损伤ACL，这可能与飞行员平时体能训练的方式单一，无合适的运动场地及器械有关。歼击机和直升机飞行员ACL损伤占比较高，这可能与这些飞行员普遍较年轻，爱运动有关。ACL损伤后12个月以上手术，合并半月板及关节软骨损伤和髁间窝狭窄的几率大大增加，因此ACL损伤后应积极手术治疗，尽量减少受伤到手术的时间。抽烟也是ACL损伤后合并关节软骨损伤和髁间窝狭窄的一个相关因素，因此应该鼓励飞行员戒烟。排除术前已有的骨关节炎和其他疾病情况及飞行员个人原因，ACL重建术可以达到100%恢复飞行，且术后中长期（2～7年）随访显示膝关节功能均恢复良好，不影响飞行，ACL重建术在飞行员中疗效良好。总体来说，术前合并损伤情况及手术方式对术后中长期IKDC评分和Lysholm评分差异无统计学意义上。

应改善目前飞行员体能训练方式单一、训练场地差及器械不足的现状，并加强防伤指导，从而降低膝关节损伤的发生。对于飞行员ACL损伤，应早诊断、早治疗，普遍手术效果良好，可以在术后6个月左右重返蓝天。恢复飞行后还应继续指导飞行员功能康复，在术后1～2年恢复伤前运动水平。