改良硬通道穿刺引流术治疗高血压性小脑出血的体会

龚金兵 喻坚柏 罗 刚 李春辉 陈 涛 李利博 张 蕾

硬通道穿刺术具有创伤小、时间短等特点[1]，是目前抢救重症小脑出血的重要手段之一；然而，靶点命中困难是关键技术难点。我们采用改良定位、定向穿刺并配合旋转抽吸的方法治疗小脑出血，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入标准：①单纯高血压性小脑出血；②CT 证实出血量在8～20 ml；③未合并重要器官功能衰竭；④家属知情理解并签字要求行穿刺术。

共纳入符合标准的小脑出血63例，采用常规穿刺术治疗22 例（对照组），采用改良定位、定向并配合旋转抽吸术治疗41 例（观察组）。两组基线资料无统计学差异（P＞0.05；表1）。

1.2 手术方法 根据CT 影像在后枕部的体表投影放置头皮金属标记物再行CT 检查定位。对照组根据CT 定位影像最大血肿层面与标志物间的关系确定穿刺位置及深度，采用YL-1 型穿刺针穿刺血肿，术后2 h复查CT，视情况加用尿激酶。

观察组（图1）根据急诊入院时CT血肿在后枕部体表投影位置沿与OM线垂直放置一根5 cm左右废弃造影导管为标记物，行以OM为基线的CT扫描后，用龙胆紫沿激光光标在后枕部标记好穿刺平面线并与标记导管交于M 点。CT 定位影像以血肿最大层面正中心O 点为命中靶点，分别作过O 点平行和垂直于枕部的射线，分别交颞部头皮于A 和枕部头皮于D点，取平分AOD 直角夹角的射线OH，与头皮相交于H点该点即为理论最佳穿刺点。测量H点与M点间的距离，若H、M点同合，则M点即为穿刺点，否则在头皮上以M点为参照点，根据CT定位影像H与M 点的关系沿激光光标标记的穿刺片面线移动HM的距离。沿HO 线方向一次刺入血肿腔，旋转抽吸法抽吸血肿。术后2 h 复查CT，根据残余血肿与侧孔间关系，旋转调节侧孔对准血肿多的方向注入尿激酶。

1.3 靶点命中率 以穿刺针心位于血肿中心5 mm 范围内为命中，5～10 mm内为轻度偏移，针心不在血肿内或在血肿边缘为脱靶。

表1 两组病人基线资料比较

1.4 疗效评价 术后随访6 个月，采用Barthel 评分评价疗效。

1.5 统计学方法 应用SPPS 18.0软件分析；计量资料用±s 表示，采用t 检验；计数资料用χ2检验；以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

观察组靶点命中率（92.68%，38/41）明显高于对照组（72.72%，16/22；P＜0.05）。术后随访6 个月，观察组死亡4例（9.76%），其中死于肺部感染2例、术后再出血脑疝形成2 例；对照组死亡3 例（13.64%），其中死于术后再出血2例、肺部感染1例。两组病死率无统计学差异（P＞0.05）。观察组存活病人Barthel评分[（62.83±17.16）分]明显高于对照组[（51.22±16.05）分；P＜0.05]。

3 讨论

高血压性小脑出血好发于中老年人，占全部脑出血的5%～10%[2～4]，病死率较幕上脑出血高20%～75%[5]，目前尚无普遍认可的手术方式。一般认为，对出血量少、无脑疝及中线结构偏移、一般情况良好的病人，采取保守治疗；对于出血和水肿占位效应大于10 ml、血肿直径大于3 cm，或伴有脑干受压的病人，有手术指征[6]。与传统开颅术式相比，硬通道穿刺术具有可局麻、创伤小、费用低、对病人全身情况影响轻微等特点，可大大提高病人的手术耐受性。虽然该术式开展多年，疗效与安全性已被证实[7]；但非直视下穿刺对术者经验要求较高，血肿腔靶点命中与否关乎手术成败，是该术式的致命缺陷。

传统硬通道手术方式根据CT影像定位，易受体位、基线等外界因素干扰，导致靶点命中率不理想。本文改良定位穿刺方法强调CT机法定位，可减少因体位及基线因素的干扰，从而提高穿刺定位的准确性。此外，术中准确的定向穿刺也是手术成败的关键。本文察组采用俯卧患侧头枕部稍朝上的体位，标记中线及横窦等重要解剖结构，消毒后充分暴露全头部，以利于术者及导航助手整体观察，确保沿HO 方向进针直达血肿靶点；结果表明采用改良定位，定向穿刺方法无脱靶情况发生，靶点命中率为92.68%，明显高于对照组的72.72%，具有良好的靶点命中效果。至于术中充分暴露头部是否增加颅内感染机会，本文观察组病例并无此类事件发生。我们认为与该术式创伤小、时间短不无关系。脑出血血肿形状极少规则如球体，故穿刺针尖不可能在理想状态下的血肿球体中心。我们观察穿刺针发现，距针尖5 mm处有一侧孔，并与穿刺针颅外端侧管接口在同一平面，可通过旋转穿刺针芯的方法可能有助于提高血肿清除率。

总之，本文改良定位、定向硬通道穿刺术式可提高靶点命中率，改善病人预后。