硫酸镁改善小儿腹腔镜手术麻醉效果的观察

文质斌 董英伟

【摘要】目的 探討麻醉前静脉滴注硫酸镁对改善小儿腹腔镜手术麻醉效果的作用。方法 将择期行腹腔镜手术的80例患儿随机分为观察组及对照组各40例，于麻醉诱导前给予观察组患儿40 mg/kg硫酸镁静脉滴注，对照组则给予同等剂量的生理盐水，2组患儿采取同样的麻醉诱导、维持方案。记录2组患儿诱导前（T0）、插管后（T1）、气腹建立后（T2）、手术结束时（T3）、拔管后（T4）5个时间点的心率、平均动脉压;记录术后不良反应的发生率，包括气道痉挛、呼吸抑制、恶心呕吐、寒战等;记录患儿T4、拔管后30 min（T5）及拔管后1 h（T6）3个时间点的躁动评分及疼痛评分。结果 观察组患儿在T1、T2时刻的平均动脉压、心率以及T4时刻的平均动脉压均低于对照组，且血流动力学波动更小（P均< 0.05）。观察组患儿在T4及T5时的躁动评分及疼痛评分均低于对照组（P均< 0.05）。在患儿不良反应的观察中，观察组患儿气道痉挛的发生率低于对照组，但2组比较差异无统计学意义（P > 0.05）。结论 麻醉诱导前给予患儿40 mg/kg硫酸镁可稳定其术中的血流动力学，减轻其术后疼痛，降低其苏醒期躁动的发生率，且不增加术后气道并发症的发生率。

【关键词】硫酸镁;小儿;腹腔镜

【Abstract】Objective To evaluate the effect of intravenous administration of magnesium sulfate on improving the anesthesia effect in children undergoing laparoscopic surgery.  Methods Eighty children undergoing elective laparoscopic surgery were randomly assigned into the observation （n = 40） and control groups （n = 40）. Prior to anesthesia induction， 40 mg/kg of magnesium sulfate was intravenously administered in the observation group， and an equivalent dose of normal saline was given in the control group. The same anesthesia induction and anesthesia maintenance regimes were adopted in two groups. The heart rate and mean blood pressure （MBP） were recorded in two groups at five time points： before induction （T0）， after intubation （T1）， after the establishment of the pneumoperitoneum （T2）， the end of surgery （T3）， after extubation （T4）， respectively. The incidence of postoperative adverse reactions including airway spasm， respiratory depression， nausea and vomiting and shivering， was recorded in two groups. The agitation and pain scores of the children were assessed after extubation （T4）， 30 min after extubation （T5） and 1 h after extubation （T6）， respectively.  Results At T1 and T2， the MBP and heart rate in the observation group were significantly lower than those in the control group. At T4， the MBP in the observation group was considerably lower than that in the control group， and the hemodynamic fluctuation in the observation group was significantly smaller than that in the control group （all P < 0.05）. In the observation group， the agitation and pain scores at T4 and T5 were significantly lower compared with those in the control group （both P < 0.05）. Regarding the adverse reactions， the incidence of airway spasm in the observationb group was lower than that in the control group，but there was no significant difference between them（P > 0.05）.  Conclusions Administration of 40 mg/kg of magnesium sulfate before anesthesia induction can stabilize intraoperative hemodynamics， mitigate postoperative pain， lower the incidence of agitation during the recovery period in children， and the incidence of postoperative airway complications was not increased.

【Key words】Magnesium sulfate;Children;Laparoscope

随着小儿外科学的发展，许多小儿常见病、高发病的手术，如疝气、鞘膜积液、隐睾、阑尾炎等，均可在腹腔镜下完成。腹腔镜手术具有创伤小、恢复快等优点，但由于术中人工气腹的建立、特殊体位及高碳酸血症的影响，腹腔镜手术常会使小儿呼吸、循环系统受干扰，术中应激反应加重，加重患儿苏醒期躁动的发生风险，影响小儿麻醉质量。镁离子是人体内重要的阳离子，在细胞内的数量仅次于钾离子，镁离子作为辅助因子参与人体内多种酶活动及信号传递过程，在维持人体新陈代谢中发挥着重要作用，镁离子作为生理性钙通道阻滞剂和N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂，具有稳定血流动力学，协助镇痛、肌松的作用，同时可以降低围术期气道痉挛及神经系统并发症的发生率[1-2]。笔者旨在观察硫酸镁在小儿常见病腹腔镜手术麻醉中对苏醒期及术后麻醉的辅助作用，探讨使用硫酸镁的安全性及可行性。

对象与方法

一、研究对象

选取2019年1月至8月在我院择期行腹腔镜下手术的患儿80例为研究对象，其美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ ～ Ⅱ级，年龄3 ～ 8岁，排除明显发育迟缓、肥胖儿、近期上呼吸道感染、气道高反应性、中枢神经系统疾病、精神疾病、相关药物过敏以及实验室检查有明显异常者。将80例患儿随机分为观察组及对照组，每组40例。本研究经我院伦理委员会批准，患儿家属均签署麻醉知情同意书。

二、方 法

术前在病房为患儿建立静脉通路，进入手术室后，进行常规无创血压、心电图、血氧饱和度监测。观察组患儿于麻醉诱导前静脉滴注硫酸镁（上海产，2.5 g/10 ml）40 mg/kg，对照组给予同等剂量的生理盐水。

2组患儿均接受常规全身麻醉，麻醉诱导选择盐酸戊乙奎醚（长托宁）0.01 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，顺阿曲库铵0.1 mg/kg，丙泊酚2.5 mg/kg。诱导完成后根据患儿体质量置入合适的气管导管行机械通气，麻醉维持采用吸入2.0% ～ 2.5%七氟烷，术中严格监测患儿的生命体征，通过调节呼吸参数保证患儿呼气末二氧化碳分压（PetCO2）在35 ～ 45 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。手术结束后，立即停药，待患儿自主呼吸、吞咽呛咳反射恢复、肌张力恢复，呼之能够睁眼后拔出气管导管，吸引患儿口内分泌物，将其转入麻醉恢复室（PACU），进一步监测其各项体征直至完全平稳转回病房。

三、观察指标

记录2组患儿年龄、性别、体质量、ASA分级、手术类型、手术时间、麻醉时间等一般資料。记录诱导前（T0）、插管后（T1）、气腹建立后（T2）、手术结束时（T3）、拔管后（T4）5个时间点的心率、平均动脉压。记录患儿术后不良反应的发生率，包括气道痉挛（若出现喘鸣音，血氧饱和度下降需面罩辅助给氧，或有更为严重的气道痉挛症状，则认为患儿发生气道痉挛）、呼吸抑制、恶心呕吐、寒战等。记录患儿T4、拔管后30 min（T5）及拔管后1 h（T6）3个时间点的躁动评分及疼痛评分。苏醒期躁动程度采用AFPS评分法（分值越高躁动越明显），患儿术后疼痛评分采用改良的东安大略儿童医院疼痛分级标准（mCHEOPS） 法（分值越高疼痛越明显），疼痛评分大于5分的患儿给予曲马多1 mg/kg治疗。

四、统计学处理

采用SPSS 22.0进行数据分析。正态分布计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验。非正态分布计量资料以中位数（下四分位数，上四分位数）表示，组间比较采用秩和检验。无序分类资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P < 0.05为差异有统计学意义。

结果

一、2组接受腹腔镜下手术患儿的一般资料比较

2组患儿的年龄、性别、体质量、ASA分级、手术病因、麻醉时间、手术时间等一般资料比较差异均无统计学意义（P均> 0.05），见表1。

二、2组接受腹腔镜下手术患儿不同时间点的生命体征比较

观察组患儿在T1、T2时间点的平均动脉压及心率均低于对照组，在T4时间点的平均动脉压低于对照组（P均< 0.05），见表2。

三、2组接受腹腔镜下手术患儿不同时间点的躁动评分及镇痛评分比较

根据检验结果，观察组患儿在T4及T5时间点的躁动评分及疼痛评分均低于对照组（ P均< 0.05），见表3。

四、2组接受腹腔镜下手术患儿的术后不良反应发生率比较

2组患儿的术后气道痉挛、呼吸抑制、恶心呕吐、寒战等比较差异均无统计学意义（P均> 0.05），在拔管后，观察组患儿无气道痉挛的现象，对照组中有4例患儿出现了不同程度的气道痉挛症状，经面罩给氧后缓解，均无产生严重后果。虽然比较差异无统计学意义，但观察组患儿气道痉挛的发生率低于对照组，见表4。2组患儿均未见眼球震颤、复视、反射迟钝、心脏传导阻滞等硫酸镁相关不良反应。

讨论

小儿腹腔镜手术具有创伤小、术后恢复快等优点，因此在小儿外科中被广泛的应用。由于手术操作需建立人工气腹以及术中有特殊体位的要求，对患儿实施腹腔镜手术时多采用气管插管全身麻醉。气管插管操作的刺激、术中气腹对小儿生理的影响及可能发生的高碳酸血症，可能加重小儿应激反应，术中循环波动更大。加之小儿术前的焦虑情绪以及与父母分离时的恐惧感，会增加患儿苏醒期躁动的发生率，加重患儿的疼痛感受[3]。术后躁动会造成许多不良后果，影响小儿术后恢复，目前可安全有效用于小儿的止痛药物较少，故小儿腹腔镜手术后的镇痛程度多不足，进一步增加患儿术后躁动的发生率，影响麻醉效果。

镁离子是人体内重要的阳离子，在细胞内的数量仅次于钾离子，可作为辅助因子参与人体内多种酶活动及信号传递过程。近年来的一些研究显示硫酸镁在围术期被广泛应用[1-2]。但硫酸镁在小儿患者围术期的应用的相关研究较少。我们在麻醉诱导前给予患儿40 mg/kg的硫酸镁，观察了其在改善患儿术中麻醉管理、术后镇静镇痛效果中的作用。曾有研究报道，对择期行全身麻醉的高血压病患者，在气管插管前给予30 mg/kg硫酸镁，患者在插管后及术中，血流动力学更加平稳。也有研究显示，插管前给予30 mg/kg的硫酸镁与给予2 mg/kg的利多卡因效果相同，可安全有效地应用于喉镜暴露和气管插管时的血流动力学管理[4-5]。在本研究中，观察组患儿插管后、气腹建立后的平均动脉压、心率以及拔管后的平均动脉压均低于对照组，血流动力学波动更小，推测产生该效果的原因可能是由于镁离子发挥了钙离子拮抗作用，减少了儿茶酚胺类神经递质的释放，抑制应激反应，从而使得气管插管以及建立气腹时的刺激引起的应激反应较轻，患儿麻醉期间的血流动力学更加平稳[6]。观察组患儿在T4、T5时间点的疼痛评分低于对照组。推测是硫酸镁发挥了术后镇痛作用，硫酸镁的镇痛机制可能包括以下几项：镁离子可作用于中枢的NMDA受体，抑制钙离子内流，从而降低中枢神经系统对疼痛的敏感性;镁离子发挥竞争性拮抗作用，拮抗钙离子的内流，降低外周疼痛敏化的发生率;镁离子可通过减少儿茶酚胺和神经递质的释放，产生协同镇痛的作用[7-8]。关于硫酸镁在小儿围术期应用的研究较少，Hamed等[9]的一项研究显示，给予接受扁桃体切除术的患儿负荷剂量为30 mg/kg的硫酸镁、泵注15 min，然后以10 mg/（kg·h）泵注至手术结束，相比于给予对乙酰氨基酚的患儿，前者术后镇痛效果更好，也不增加术后出血和过度镇静的发生率。在本研究中，相较于对照组，观察组患儿术后对镇痛药物的需求量更低，患儿满意度更高。另外，术后观察组患儿苏醒时及苏醒后30 min的躁动评分均低于对照组。提示硫酸镁对预防患儿术后躁动有一定作用。有研究显示小儿全身麻醉后躁动的发生率可达10% ～ 70%，尤其在苏醒后的1 h内，躁动高发，患儿发生躁动的原因可能与低龄、术前焦虑、疼痛及气腹引起的不适感以及吸入七氟烷麻醉有关[3， 10]。硫酸镁对躁动的治疗机制不详，有研究者认为硫酸镁具有 NMDA 受体介导的抗惊厥作用，在临床上被广泛用于预防和治疗子痫发作，使用硫酸镁后患儿苏醒期躁动发生率降低可能与硫酸镁的这种潜在抗癫痫作用有关，但其具体机制尚需进一步研究。笔者也推测硫酸镁可能是通过发挥协助镇痛作用，减轻患儿苏醒后的不适感，从而减轻了躁动[3， 11]。

在对患儿麻醉相关不良反应的观察中，观察组患儿气道痉挛的发生率低于对照组，其差异虽无统计学意义，但在临床观察中，苏醒期观察组患儿气道反应较对照组平稳，拔管后需吸氧的患儿少，硫酸镁对患儿围术期气道痉挛的治疗作用有进一步研究的意义。曾有研究者报道，將硫酸镁用于支气管痉挛的高危患者，通过观察气道压、呼气末二氧化碳波形、听诊哮鸣音等指标评估患者病情改善状况，结果显示硫酸镁适用于围术期支气管痉挛的处理[12]。推测其机制可能是由于镁离子能直接解除平滑肌痉挛及对抗乙酰胆碱对平滑肌的兴奋作用，故可缓解气道痉挛，改善通气功能;同时镁离子可激活腺苷酸环化酶，使ATP生成环磷酸腺苷，扩张血管、松弛平滑肌;镁离子还通过影响组织内能量代谢，改变细胞膜通透性，阻止过敏介质释放，从而解除支气管平滑肌痉挛，减轻黏膜水肿[13]。在本研究中，2组患儿均未出现硫酸镁相关不良反应，提示使用该剂量的硫酸镁是安全的。

综上所述，麻醉诱导前给予患儿硫酸镁40 mg/kg，可稳定患儿术中血流动力学，减轻其术后疼痛程度和降低苏醒期躁动的发生率，且可以降低术后气道并发症的发生率，因此，硫酸镁可作为一种麻醉辅助药，应用于小儿腹腔镜手术的麻醉。

参 考 文 献

[1] 赵忠春，崔晓光.硫酸镁在围手术期应用的研究进展.新医学，2015，46（7）：423-427.

[2] Rebollar RE， Palacios MV， Guerrero JM， Torres LM. Magn-esium sulfate in pediatric anesthesia： the super adjuvant. Paediatr Anaesth， 2017，27（5）：480-485.

[3] Begum U， Singh PR， Naithani B，Singh V， Singh GP ，Tiwari T. Dexmedetomidine as bolus or low-dose infusion for the prevention of emergence agitation with sevoflurane anesthesia in pediatric patients. Anesth Essays Res， 2019，13 （1）：57-62.

[4] Mendon FT， de Queiroz LM， Guimar?es CC， Xavier AC. Effects of lidocaine and magnesium sulfate in attenuating hemodynamic response to tracheal intubation： single-center， prospective， double-blind， randomized study. Braz J Anesthesiol， 2017，67（1）：50-56.

[5] Mahajan L， Kaur M， Gupta R， Aujla KS， Singh A， Kaur A. Attenuation of the pressor responses to laryngoscopy and endotracheal intubation with intravenous dexmedetomidine versus magnesium sulphate under bispectral index-controlled anaesthesia： a placebo-controlled prospective randomised trial. Indian J Anaesth， 2018，62（5）：337-343.

[6] Kim MH， Kim MS， Lee JH， Kim ST， Lee JR. Intravenously administered lidocaine and magnesium during thyroid surgery in female patients for better quality of recovery after anesthesia. Anesth Analg， 2018，127 （3）： 635-641.

[7] Mostafa MF， Herdan R， Fathy GM， Hassan ZEAZ， Galal H， Talaat A， Ibrahim AK. Intrathecal dexmedetomidine versus magnesium sulphate for postoperative analgesia and stress response after caesarean delivery; randomized controlled double-blind study. Eur J Pain， 2020， 24（1）：182-191.

[8] El Mourad MB， Arafa SK. Effect of intravenous versus intraperitoneal magnesium sulfate on hemodynamic parameters and postoperative analgesia during laparoscopic sleeve gastre-ctomy， a prospective randomized study. J Anaesthesiol Clin Pharmacol， 2019，35（2）：242-247.

[9] Hamed MA， Al-Saeed MA.The efficacy of intravenous magn-esium sulfate versus intravenous paracetamol on children post tonsillectomy pain and analgesic requirement： a randomized controlled study. Anesth Essays Res， 2018 ，12（3）：724-728.

[10] Srivastava VK， Mishra A， Agrawal S， Kumar S， Sharma S， Kumar R.Comparative evaluation of dexmedetomidine and mag-nesium sulphate on propofol consumption， haemodynamics and postoperative recovery in spine surgery： a prospective， randomized， placebo controlled， double-blind study. Adv Pharm Bull， 2016，6（1）：75-81.

[11] Elsersy HE， Metyas MC， Elfeky HA， Hassan AA. Intraoperative magnesium sulphate decreases agitation and pain in patients undergoing functional endoscopic surgery： a randomised double-blind study. Eur J Anaesthesiol， 2017，34（10）：658-664.

[12] Su Z， Li R， Gai Z .Intravenous and nebulized magnesium sulfate for treating acute asthma in children： a systematic review and meta-analysis. Pediatr Emerg Care， 2018，34 （6）： 390-395.

[13] Daengsuwan T， Watanatham S. A comparative pilot study of the efficacy and safety of nebulized magnesium sulfate and intravenous magnesium sulfate in children with severe acute asthma. Asian Pac J Allergy Immunol， 2017，35 （2）：108-112.

（收稿日期：2019-12-26）

（本文編辑：洪悦民）