广州市医保门诊特殊慢病政策对某医院慢性乙肝患者诊疗状况的影响

廖海宁 贾卫东 林 岱 林畅琪 李伟南 梁颖芳李粤平郜艳晖周舒冬

1广东药科大学公共卫生学院,广州,510310;2广州市第八人民医院,广州,510060;3广州市番禺区何贤纪念医院,广州,511400

广州市人力资源和社会保障局等部门《关于印发广州市社会医疗保险统筹基金支付门诊特定病种费用范围及标准的通知》显示，自2015年1月1日始，广州市首次将慢性乙型肝炎(Chronic Hepatitis B,CHB)纳入社会医疗保险统筹基金支付费用范围的门诊特定项目(以下简称“门诊特殊慢病政策”)，具有城镇职工医保的CHB患者每人每月可报销600元。门诊特殊慢病政策的实施是否可以提高CHB患者抗病毒药物的使用率，缓解疾病进展，目前尚未有相关的研究报道。本研究通过分析政策实施前后广州市某医院CHB患者的门诊医疗费用变化情况、抗病毒药物使用情况及乙型肝炎病毒(Hepatitis B Virus, HBV)DNA转阴率情况，探讨医保政策对参保人群的规范治疗和费用负担的影响，为政府补充和完善医保报销制度提供参考依据。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

选取广州市某医院的HIS系统和医保系统中2013年1月-2016年12月门诊诊断为CHB的城镇职工医保患者，以2015年1月1日为分界点，2013年1月-2014年12月为政策干预前，共有418人；2015年1月-2016年12月为政策干预后，享受CHB门诊特殊慢病政策待遇的患者共计233人。政策干预前后纳入的患者均满足门诊特定项目参保人员的诊断标准[1]。

1.2 研究方法

筛选HIS系统中的电子病案数据构建回顾性队列，对政策实施前后2个队列人群的治疗情况、疗效和费用负担进行比较。

1.3 统计学方法

为确保政策实施前后2个治疗队列的门诊患者基线可比，采用倾向值匹配(Propensity Score Matching，PSM)，利用logistic回归模型计算PS得分来调整政策实施前后的患者基线不均衡。将政策实施前后的患者按照1∶1进行配对并纳入最终分析。

使用SAS 9.4对数据进行处理及统计分析。

2 结果

2.1调查对象基本情况

倾向值匹配前，政策实施前后男性分别有310人(74.16%)和160人(68.67%)，女性分别有108人(25.84%)和73人(31.33%)；患者平均年龄分别为(33.17±9.60)岁和(34.99±9.42)岁。其中，政策实施前后的患者基线年龄存在差异(P<0.05)；性别、基线ALT、HBeAg和HBV DNA水平差异无统计学意义。

经倾向值匹配后，研究共纳入政策实施前后各233名城镇职工医保患者，其中男性分别有172人(73.82%)和160人(68.67%)，女性分别有61人(26.18%)和73人(31.33%)；患者平均年龄分别为(35.69±10.12)岁和(34.99±9.42)岁；就诊人次数分别为4484人次和4898人次，年平均就诊人次数分别为14(6, 25)人次和13(6，22)人次。性别、年龄、基线ALT、HBeAg和HBV DNA水平差异无统计学意义，各项指标均达到均衡，可进行后续分析。

2.2 政策实施前后患者抗病毒药物使用情况

对政策实施前后各种抗病毒药物使用率的变化情况进行分析。政策实施前后患者的总抗病毒药物使用率分别为69.31%和75.99%，政策实施后较实施前提高(P=0.0001)。其中恩替卡韦的增加幅度较大，政策实施前后使用率分别为21.41%和33.97%，政策实施后比实施前高出12.56%；与此同时，替比夫定使用率由政策实施前的18.04%增加到政策实施后的25.07%，增加了7.03%。干扰素使用率呈现出下降趋势(P=0.0001)。见表1。

表1 门诊特殊慢病政策实施前后患者的抗病毒药物使用情况 n(%)

2.3 政策实施前后患者HBV DNA转阴情况

政策实施前后2组CHB患者的平均观察时间分别为(0.84±0.52)人年和(0.81±0.48)人年。其中政策实施前有46名CHB患者发生HBV DNA转阴，转阴率为38.91/100人年，政策实施后有81名CHB患者出现HBV DNA转阴，转阴率为59.69/100人年。政策实施后的累积转阴率高于政策实施前(χ2=6.39,P=0.0115)。

2.4 政策实施前后患者各项费用情况

表2显示了政策实施前后患者的月均费用情况，其中政策实施后患者月均总费用、抗病毒药费和检验检查费均比政策实施前高(P<0.05)，分别高出110.16元/人月、101.82元/人月和55.04元/人月。其他西药费在政策实施前后的差异无统计学意义。

3 讨论

3.1 门诊特殊慢病政策可提高CHB患者抗病毒药物的使用率

目前治疗CHB的抗病毒药物主要有干扰素和核苷酸类似物，其中核苷酸类似物的恩替卡韦及替诺福韦因疗效较好且耐药率低，被《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》推荐为临床一线用药[1]。研究发现政策实施后恩替卡韦的使用率由21.41%上升到33.97%，上升了12.56%，且门诊特殊慢病政策实施后CHB患者的HBV DNA转阴率高于政策实施前。这可能与政策实施后CHB患者更多选择疗效较好的抗病毒药物，且服药依从性提高有关[1]。门诊特殊慢病政策为CHB患者每人每月提供的补贴可以偿付一部分的医疗费用，从而提高患者对效果更好但价格稍贵的抗病毒药物的支付能力，这将有助于更多患者接受合理且有效的抗病毒药物治疗，从而更好地控制疾病进展。

3.2 门诊特殊慢病政策并未降低CHB患者费用

门诊特殊慢病政策实施后，CHB患者月均门诊总费用较之前增加，从费用结构和增长幅度看，主要由抗病毒药费增长引起，这可能与政策支持每月报销的额度大幅提升有关。广州市医保局《关于广州市基本医疗保险统筹基金支付高血压病等17种指定慢性病门诊专科药费范围及标准的通知》显示，实施前每月仅报销150元，而实施后每月报销600元，患者可以在医院取足药量保证治疗。此外，CHB患者需要长期服用抗病毒药物来缓解疾病进展，但乙肝抗病毒药品单价昂贵，这也决定了抗病毒药费的增长[2]。除抗病毒药物费用上升幅度较大带来的影响外，收入水平提高使患者对价格较高但更为有效的药物支付能力增强，诊断治疗技术手段的发展也可能导致患者总费用的上涨[3]。

3.3 医保政策需实施更为精细化的管理

从患者的费用数据看，门诊特殊慢病政策实施后，患者每月费用的提升主要为抗病毒药物费用的增加，超过半数的患者其他西药费、检验检查费等费用的月支出均为0，可见医院较好实现了对症下药，未出现滥开药及乱检查等滥用医保基金的行为。自2016年国家卫计委开始实施国家药品谈判后，其中恩替卡韦2017年开始降价，每月费用约为600余元。因此，现有的门诊特殊慢病政策已可维持CHB患者的一线治疗，为避免医保基金过度消费带来更多不平等，可考虑结合患者临床指标进行更精细化的费用控制，以避免医保政策刺激其他不必要的医疗费用支出。

同时，从门诊医保患者的年均诊疗人次数看(政策前：14(6, 25)人次，政策后：13(6，22)人次)，门诊特殊慢病政策实施前后，均有约1/4的患者年诊疗次数少于6次，这部分患者的治疗依从性较差，对于疾病的治疗和控制极为不利，长期来看将对医保支出带来更为沉重的负担。因此，应对门诊CHB患者积极开展健康教育，如发放健康知识手册和报刊、布置板报以及召集病友座谈会等[4]，除此之外，医保基金管理部门也可考虑对依从性好的患者在次年保费金额上予以一定优惠。

表2 门诊特殊慢病政策实施前后患者的各项费用情况